Artigo de Maíra Mathias publicado originalmente no portal da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio EPSJV/Fiocruz

A chave para compreender o mercado de saúde e as ameaças aos sistemas universais está na virada do século 20 para o 21. Esse foi o ponto de partida compartilhado pelos pesquisadores Marco Antonio Martins Rocha, do Instituto de Economia da Unicamp, Jairnilson Paim, do Instituto de Saúde Coletiva da UFBA, e José Noronha, do ICICT/Fiocruz, para analisar diferentes dimensões da financeirização na mesa-redonda ‘Estado, Políticas Sociais e de Saúde’, parte da programação do primeiro dia (23/3) do 4º Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão da Saúde.

A entrada dos fundos

Especialista em economia industrial, Rocha mostrou como a entrada dos fundos de investimento no setor da saúde transformou completamente a dinâmica concorrencial entre as empresas, inseridas desde os anos 1990 num frenesi de compras. Os números falam por si: entre 1997 e 2015 mais de 25% das operações de aquisição de serviços de saúde tiveram fundos como principais acionistas e agentes das operações.

“Os fundos financeiros entraram na estrutura acionária das empresas de serviços de saúde promovendo não só uma mudança na lógica corporativa, que fica mais atrelada à rentabilidade, mas também promovendo um processo de concentração”, explicou o professor da Unicamp.

Como se dá esse processo? Segundo Rocha, uma vez dentro da estrutura acionária das empresas, os fundos promovem o que é conhecido no jargão econômico como “verticalização”. Por exemplo, uma operadora de planos acaba comprando hospitais de modo a atender seus próprios clientes. E também serviços de medicina diagnóstica.

Tudo isso aumenta a escala operacional das empresas e dilui custos, em especial aqueles com incorporação de novas tecnologias. E tudo isso aumenta os lucros, que é o objetivo dos fundos que precisam remunerar seus investidores.

O processo foi criando concentração de mercado primeiro nos EUA, depois no resto do mundo. Começa a era das gigantes da saúde, que tem como consequência uma tal concentração de poder econômico que torna muito mais fácil fazer pressão por mudança nos marcos regulatórios do setor – gerando um ciclo que se retroalimenta. “Os fundos não entram apenas na saúde, mas em empresas no geral”, esclareceu Rocha.

O mercado brasileiro

Esse fenômeno chegou ao Brasil nos anos 2000, e duas operações simbolizam a chegada desta nova era: a aquisição da Amil pela United Health, que é uma empresa controlada pelo fundo de investimento Black Rock, e a aquisição da Golden Cross pelo fundo KKR. “Esses dois fundos são muito ativos nesse processo de concentração global de capitais nos serviços de saúde”, situou o economista que também contou que fundos brasileiros como Gávea e BTG Pactual passaram a atuar no setor.

Por aqui, o mercado era atrativo para esse tipo de operação por algumas razões sendo uma delas contraintuitiva: a existência do SUS. A existência do sistema público universal de saúde permite uma espécie de compartilhamento de custos, com as empresas de planos empurrando os gastos mais caros para o poder público. Além disso, o período foi marcado por um aumento no nível de emprego formal e renda.

O resultado é que se no ano 2000 havia 1.380 empresas de planos de saúde, esse número cai para 711 em 2020. O número médio de beneficiários por operadora sai de 2.007 para 66 mil. As dez maiores operadoras passam a controlar 40% do mercado de planos. “E se for falar em hospitais, os dez maiores controlam 35% dos leitos da rede privada”, listou Rocha.

O economista chamou atenção para a outro fator que tornou a verticalização um fenômeno sem volta. Cerca de 90% dos pagamentos na rede privada hospitalar vão para a medicina diagnóstica, de modo que para os hospitais virou negócio comprar empresas de exames de laboratório e imagem.

E também para uma característica que liga o mercado de planos à formalização do emprego: 65% do pagamento dos planos ocorre através da modalidade dos planos coletivos. “É alta a dependência da receita dos planos em relação ao emprego formal, e principalmente ao emprego corporativo”, observou.

Indústria 4.0

Para tornar o quadro ainda mais complexo, o momento é de profunda transformação tecnológica que acontece no marco da Quarta Revolução Industrial, ou da indústria 4.0. Na saúde, as repercussões são diferentes.

De um lado, a introdução de novas tecnologias aumenta os custos. Por isso, a tendência é que as empresas que já são grandes fiquem ainda maiores, comprando outras e se fundindo entre si.

“Assim como na década 1990, a mudança no paradigma tecnológico aumenta a pressão de custo-assimilação, o que leva a um aumento das escalas operacionais para diluição e absorção dessas tecnologias”, disse.

Ao mesmo tempo, essas tecnologias caras e sofisticadas darão vantagens às empresas que as dominam, principalmente às do ramo da tecnologia da informação. “Já é fato o interesse de empresas como Google pelo processamento, triagem e análise de dados da medicina diagnóstica”, exemplificou.

Por todas essas características, Marco Antonio Martins Rocha defendeu mais atenção à regulação do setor. “Isso tudo deve desaguar em mais verticalização e em mais uma rodada de fusões e aquisições. É preciso pensar a importância do controle e processamento de dados”. 

As transformações da questão social

Para Jairnilson Paim, as ameaças aos sistemas universais de saúde que se avolumaram na passagem do século 20 para o 21 demonstraram a importância de se pensar a política de saúde não só como um espaço de debate, mas de investigação e intervenção tanto institucional – como a regulação, por exemplo –, mas também a militante, que na sua avaliação é a marca da Saúde Coletiva brasileira e do SUS.

O professor titular da UFBA citou quatro tipos de contribuição científica que, na sua avaliação, caminham nessa direção.

Em primeiro lugar, ele falou que políticas como o Sistema Único são reflexos do que pode se chamar “questão social”, que dependendo do momento histórico do modo de produção capitalista ganha molduras amplas ou, ao contrário, bem restritas.

“Se no início do capitalismo a questão social era tematizada como pobreza, posteriormente foi tematizada como luta de classes. Depois da Segunda Guerra, foi traduzida na conquista de direitos sociais. Em seguida, no período dourado do capitalismo e do chamado Estado de Bem-Estar Social, a pobreza ressurge como tema na esteira da hegemonia dos Estados Unidos via Banco Mundial, num movimento que alguns autores chamam de ‘refilantropização’ da questão social segundo o qual as ‘ajudas’ são mais importantes do que o reconhecimento dos direitos”, listou.

Mais recentemente, continuou o professor, os europeus passaram a trabalhar com a ideia de inclusão e exclusão – “o que estimulou no Brasil durante a passagem de um governo mais neoliberal para outro mais vinculado à questão popular a tematização das desigualdades sociais e econômicas”, situou.
“Mas sobretudo depois do golpe o que vemos é a destituição dos direitos sociais. A apropriação dos direitos por um conjunto de forças ligadas ao capital que conseguiram dar o golpe”, acrescentou.

Neoliberalismo e alternativas

O segundo tipo de contribuição citado por Jairnilson Paim são estudos recentes que têm dividido as políticas em dois tipos: neoliberais e pós-neoliberais.

As primeiras dão ênfase à questão da pobreza; as segundas seriam uma certa virada do marco assistencialista para o marco dos direitos, tendo como exemplos alguns governos sul-americanos: o Chile no último governo de Michele Bachelet, a Argentina com Nestor e Cristina Kirchner, o Uruguai de Pepe Mujica.

“Países que começaram dando continuidade às políticas neoliberais e que fizeram a virada para uma ‘onda rosa’, distante do que seria o vermelha revolucionários dos anos 1970 ou 80. No Brasil ainda não conseguimos chegar a essa política social pós-neoliberal”, acredita Paim, citando os governos FHC, Lula e Dilma.

O terceiro ponto de atenção, de acordo com o professor da UFBA, é que as políticas sociais e de saúde são inseparáveis das condições de vida das classes e dos grupos sociais. “Em última análise, da produção e reprodução da sociedade”.

Dessa forma, o Estado deve ser analisado não apenas como um aparelho repressivo ou ideológico “na medida em que articula as classes dominantes e desarticula as classes dominadas”, mas também investigado no marco das ações que articula para a reprodução social através da ‘política social’.

“Saúde, educação, previdência, salário-mínimo, renda mínima, habitação; todos formando um conjunto de setores que se reporta à realidade e cada um dos setores é hoje objeto da financeirização, da invasão dos interesses do capital financeiro para garantir sua reprodução ampliada”, analisou.

Por fim, Jairnilson Paim destacou contribuições recentes da economia política que têm, na sua opinião, produzido um quadro teórico de referência capaz de auxiliar na investigação de sistemas e políticas de saúde.

“Investigações das relações do setor saúde com a dinâmica do capital feitas sem negligenciar os movimentos das forças sociais e políticas. Ou seja, saindo do determinismo econômico, atentas a identificar movimentos na sociedade que resistem e criam alternativas”, explicou.

Para Jairnilson Paim, a reconfiguração das políticas sociais e de saúde nas primeiras décadas do século 21 corrobora a hipótese de David Harvey segundo a qual o neoliberalismo vai além de uma ideologia dominante.

“Precisa ser discutida como uma teoria das práticas políticas e econômicas que se tornou hegemônica, e mais ainda como um projeto de sociedade que permite entender como o que parecia uma dimensão econômica se articulou facilmente com a direita e a extrema direita. A pandemia escancarou opções neoliberais para políticas sociais, ambientais, sociais e culturais”.

Encruzilhada

Para José Noronha, do ICICT/Fiocruz, o mundo foi colocado numa encruzilhada pela pandemia que já acumula 123 milhões de casos e mais de dois milhões de mortes.

“Luiz Antonio Simas fala que encruzilhada não é labirinto. Na umbanda e no candomblé, a encruzilhada é ponto de chegada, dimensão de transcendência e é onde a diferença convive”, destacou.

Na América Latina e no Brasil, contudo, a situação é pior, porque a pandemia como um cavaleiro do apocalipse “cavalga nas enormes iniquidades da sociedade”, comparou.  Segundo ele, é chegado o momento de “subverter a hegemonia e retomar a utopia emancipadora e anticolonial”.

“A humanidade se encontra na encruzilhada do socialismo ou barbárie. O padrão de produção, distribuição, acumulação e consumo da Europa e dos EUA não é reprodutível para o resto do mundo. Se a encruzilhada sugere que a alternativa socialista não só é possível como necessária, este caminho na América Latina passa pela compreensão da região”, defendeu.