A pesquisa “Região e Redes – caminho para a universalização da saúde no Brasil” inaugura com esta apresentação a série “Desafios do sistema de saúde brasileiro”, que reúne três artigos com análises sobre expansão, qualificação e regionalização da oferta de serviços e ações de saúde, financiamento do SUS e estratégias de regulação nas atividades de CTI e nas relações público-privadas. Ao longo das próximas três semanas, cada um dos temas citados será abordado de maneira aprofundada e esclarecedora.

Por Ana Luiza d´Ávila Viana (1), Hudson Pacífico da Silva (2), Luciana Dias de Lima (3), Cristiani Vieira Machado (4)

Apesar das recentes dificuldades relacionadas ao cenário do capitalismo mundial, diversos fatores sugerem que o Brasil desfruta de uma posição privilegiada entre os países da América Latina para dar forma a um novo modelo de desenvolvimento, capaz de integrar as políticas econômicas e sociais, conferindo lugar de destaque às políticas universais.

O país é uma das maiores economias do mundo; possui uma democracia recente, porém estável; dispõe de instituições políticas relativamente sólidas; tem uma população numerosa, com uma proporção ainda expressiva de jovens; uma Constituição nacional que assegura direitos sociais amplos; e um desenho de sistema de saúde público e universal – o Sistema Único de Saúde (SUS) –, singular entre as nações capitalistas da América Latina.

Entretanto, a criação e a expansão do SUS, ao longo dos últimos 25 anos, ocorreram em meio a distintas – e por vezes contraditórias – concepções de Estado Social. De um lado, o SUS nasceu sob a égide da abrangente proposta de Seguridade Social inscrita na Constituição de 1988, baseada em um desenho integrado e universalista das políticas sociais e sustentado por intensa mobilização de atores políticos setoriais; de outro, sua implantação, na década de 1990, ocorreu em um contexto desfavorável à expansão das funções do Estado, tanto na área econômica como na área social.

Na década seguinte, houve uma retomada da valorização do Estado, porém sob um modelo de articulação entre o econômico e o social que conferiu pouco espaço às políticas sociais universais. Apesar do cenário adverso, o SUS propiciou mudanças importantes.

Em primeiro lugar, construiu-se uma estrutura de serviços descentralizada, calcada no desenho federalista, que favoreceu a criação de uma base de apoio formada por líderes políticos e outros atores locais e regionais. O processo de descentralização ocorreu sob a progressiva redução da participação federal no financiamento, e na maior assunção subnacional dos gastos, dos arranjos assistenciais, da gestão do mix público-privado e do padrão e extensão de cobertura.

Em segundo lugar, ocorreu uma expressiva expansão dos serviços de atenção primária em saúde no território nacional, propiciada pelo amplo consenso, dentro e fora do país, em torno do tema, com repercussões positivas no acesso e na melhoria de alguns indicadores de saúde da população. No entanto, o SUS recebeu pouco investimento de forte conteúdo tecnológico no período, enquanto os serviços privados na área diagnóstica, terapêutica e hospitalar de alta complexidade se expandiram principalmente nos maiores centros urbanos.

Assim, se alastrou outro processo, o da intensa participação privada na assistência à saúde, de diversas formas: na oferta de serviços; na oferta e incorporação (muitas vezes acrítica) de tecnologias de ponta para todos os tipos de procedimentos médicos; na intermediação financeira no mercado de saúde; no estímulo à constituição de grandes grupos capitalistas de caráter multinacional na área, envolvendo serviços, finanças e indústria. Essa expansão privada teve forte financiamento e subsídio estatal, o que explica, em parte, o fato de o gasto privado ser maior que o gasto público em saúde no Brasil. Explica, também, a existência de um mercado de saúde de natureza privada operando fora e dentro do SUS.

Essa coexistência entre o público e o privado tem produzido efeitos deletérios sobre a eficiência geral do sistema de saúde, tais como: tendências à incorporação tecnológica e custos crescentes sob controle restrito (ou mesmo descontrole) e primazia na busca de lucros pelas empresas.

Os efeitos são deletérios também sobre a equidade, visto que perpetuam as desigualdades de acesso, utilização e qualidade dos serviços entre os cidadãos, conforme suas capacidades de pagamento e de usufruto da atenção disponibilizada nos distintos segmentos. Esse arranjo tende, ainda, a colocar os serviços públicos de saúde em situação de complementariedade aos privados, nos casos de “clientes” que não interessam aos mercados, como os idosos, pessoas com doenças crônicas ou que requerem tratamentos de alto custo.

No momento atual de implementação do SUS, os desafios mais urgentes podem ser agrupados em três grandes itens: 1) expansão, qualificação e regionalização da oferta dos serviços e ações de saúde; 2) financiamento estável e suficiente para dar conta do princípio da universalidade; 3) construção de estratégias e políticas de regulação visando maior equidade nos processos de incorporação tecnológica e na relação público-privado.

(1) Professora do Departamento de Medicina Preventiva/Faculdade de Medicina/Universidade de São Paulo. Bolsista de Produtividade do CNPq.

(2) Professor da Faculdade de Ciências Aplicadas/Universidade Estadual de Campinas.

(3) Pesquisadora do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde/Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fundação Oswaldo Cruz. Bolsista de Produtividade do CNPq.

(4) Pesquisadora do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde/Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fundação Oswaldo Cruz. Bolsista de Produtividade do CNPq.