Maria Eneida de Almeida, Mestre e Doutora em Saúde Coletiva, IMS-UERJ. Docente do curso de medicina na Universidade Federal da Fronteira Sul – campus Chapecó-SC. Coordenadora do CEBES – Núcleo Chapecó-SC. Membro do Conselho Consultivo da Diretoria do CEBES Nacional. Contato: maria.almeida@uffs.edu.br

Matheus Ribeiro Bizuti, Acadêmico de Medicina, UFFS – Campus Chapecó-SC. Gestão de Comunicação do CEBES – Núcleo Chapecó-SC. Membro do Conselho Fiscal da Diretoria do CEBES Nacional. Contato: matheus_ribeiro.bizuti@hotmail.com

AS PANDEMIAS NA HISTÓRIA E O DESAFIO DA COVID-19
CAPÍTULO I
ANTIGUIDADE E IDADE MÉDIA

Este é o primeiro capítulo da Série II do CEBES Núcleo Chapecó-SC. Sugere-se a leitura da Introdução desta Série para que o leitor se aproprie da metodologia e objetivo deste texto.

Dentro de uma perspectiva histórica de longo prazo, é fato que as pessoas sempre cuidaram de suas enfermidades e sempre se protegeram e se preveniram das doenças provenientes de outros povos. Isto aparece na literatura universal com Homero, em sua obra clássica Ilíada, ao narrar a epidemia que eclodiu na Guerra de Tróia; com Tucídides, na Guerra do Peloponeso, na Guerra de Atenas e Esparta, quando narra a influência das epidemias nos desfechos de muitas batalhas, alterando o rumo da própria guerra; bem como na Bíblia, em várias passagens do Velho Testamento.

Estes textos literários marcaram a presença dos surtos epidêmicos cujos relatos demonstravam a origem mística, envolta na crença do julgamento divino dos povos tementes a Deus ou a deuses.

Na Antiguidade foram desenvolvidas as primeiras teorias pré-científicas sobre a causação das doenças, sobretudo nos séculos V e IV a.C. com Hipócrates, que concentrou seus estudos mais nas doenças endêmicas, pesquisando a natureza dos males como resfriados, pneumonias, malária e inflamação nos olhos. Ele também pesquisou a caxumba e a difteria.

De maneira geral, os médicos desta época apontavam, como causa maior das doenças, a desarmonia entre o homem e o ambiente, a natureza que o cercava. Ares, Águas, Nutrição e Higiene eram medidas sanitárias fundamentais para evitar doenças e tratá-las. Neste sentido, a noção de higiene está descrita desde os primeiros tratados médicos da Grécia, na busca racional para entender e, assim, conseguir se proteger das doenças, tanto endêmicas quanto epidêmicas.

Hipócrates valeu-se da palavra epidemia para denominar as doenças febris explosivas numa população. Epidemos era um termo empregado pelos gregos em referência aos indivíduos que não moravam nas cidades, mas que simplesmente permaneciam algum tempo e depois partiam. Os habitantes, por sua vez, eram endemos. O médico comparou as doenças infecciosas de aparecimento súbito e em larga escala populacional com epidemias porque elas não eram da região e iam embora.

(Ujvari, 2003, p. 24).

Heródoto, seu contemporâneo, estabeleceu uma conexão com guerras e catástrofes, pesquisando outro tipo de racionalidade para os surtos epidêmicos que devastavam os povos.

A manutenção da saúde com ênfase na higiene e na nutrição era um conhecimento exclusivo de uma fina camada da população, uma minoria que podia ter acesso aos conhecimentos como reis, príncipes, população mais rica e estudiosos e praticantes da medicina.

Na questão dos cuidados com a Saúde Pública, a prática foi mais abrangente porque envolve as comunidades, uma vez que nas epidemias e nas pandemias, a doença é coletiva. Na Grécia, os médicos eram itinerantes no princípio, colonizaram a Itália, a Sicília e a Espanha, difundindo seus conhecimentos sobre práticas na assistência e na construção de estruturas sanitárias. Assim, as cidades começaram a ter seus próprios serviços públicos na área da saúde.

É datada em VI a.C. a construção que levava a água das colinas até Atenas; e em V a.C., de um sistema em Olinta mais elaborado com dez milhas de distância que usava canos até banheiros e fontes públicas. Os setores de drenagem e suprimento de água eram focos de preocupação sanitária. A higiene e a pureza da água eram consideradas determinantes na prevenção das doenças e na promoção da saúde, sendo instituída a administração destes setores com organização e planejamento em infraestrutura nas cidades. Por volta de 200 a.C. foi construído um aqueduto em Pérgamo com os princípios de engenharia hidráulica em reservatórios e cisternas.

No período do Império Romano (I d.C.-500), no século II, foi criado o primeiro serviço público de saúde na cidade de Roma. Sua organização se difundiu para outras cidades, como a nomeação de médicos municipais que recebiam salários públicos para atender a população e ensinar os estudantes e, assim, reproduzir este saber. No século III foi criado o serviço médico da Casa Imperial, ligado ao atendimento privado para famílias que pagavam a assistência médica durante todo o ano.

Por outro lado, no que diz respeito à clínica, o período romano não ultrapassou os avanços da Grécia, os quais somente foram superados, no Ocidente, a partir das descobertas microbiológicas com Pasteur, em meados do século XIX. Mas foi no século I d.C. a criação do hospital, Iatreia, um legado grego. O hospital era um espaço misto, de assistência pública e privada. Era composto por salas de consultas e de cirurgias, direcionadas ao atendimento privado e individual. Nas enfermarias, a assistência era destinada a escravos e militares, as quais eram sustentadas com fundos públicos.

Esta época usufruiu integralmente do legado grego na questão pública da Saúde. Foi criado um sistema de serviços de Saúde, composto por especialidades de engenharia e de administração sofisticadas, para a construção de aquedutos, sistema de esgotos, sistema de banhos, instalações sanitárias, limpeza ambiental e vigilância sanitária dos alimentos nas transações comerciais.

Devido à importância e à complexidade crescente da cidade de Roma, o primeiro Comissário das Águas, em 97 d.C., deixou um relato descritivo da estrutura dos aquedutos da cidade e explorou as qualidades inerentes à remoção das causas das doenças, tornando a cidade mais limpa e o ar mais puro.

No auge do Império Romano, a população de Roma era de um milhão de habitantes, sendo crescente a necessidade de instalações para a manutenção da pureza da água, da nutrição, da higiene e da quantidade, que fosse suficiente para a administração e limpeza das estruturas públicas. Com o intuito de suprir estas necessidades, grandes sistemas de encanamentos foram construídos, sendo também desenvolvida a drenagem do esgoto.

No entanto, estes sistemas não alcançavam a massa da população que eram, na maioria, os pobres. Para esta camada, não existiam instalações higiênicas ou limpeza das ruas onde eram jogados os refugos, nem havia preocupação com a educação em cuidados de saúde individuais ou coletivos. A maior parte da população morava em casas superpovoadas e em ambientes profícuos para a transmissão de doenças.

Os tratamentos eram provenientes, em sua totalidade, do conhecimento ancestral, da medicina popular e do culto aos deuses. Partindo desta realidade, foi fundada a primeira instituição de caridade, em Roma, no século IV d.C.. Foi com essa iniciativa que começou a ser construído um sistema de hospedarias para pobres e indigentes, com o objetivo de oferecer cuidados aos doentes.

Apesar dos esforços nas construções sanitárias na cidade de Roma, e da difusão da importância da higiene e da nutrição, as doenças endêmicas e epidêmicas ao longo de todo o Império Romano continuaram surgindo e devastando populações.

A peste bubônica, a varíola e o tifo exantemático apareceram em várias regiões, da Síria ao Ocidente, do Império Oriental à África do Norte. Também ocorreram surtos graves de difteria, malária, febre tifóide, disenteria, influenza e tuberculose. Segundo Stefan Ujvari, todas as epidemias, de maneira geral, eram chamadas peste, pois apesar das doenças se diferenciarem entre si, enquanto eram epidêmicas levavam à devastação; e isso foi o suficiente, à época, para se generalizar a nomenclatura.

O Império Romano era então cortado por uma rede de vias ligando diversas regiões da Europa, do norte da África ao norte europeu e da Ásia à ilha Bretanha. Essas vias foram projetadas para atender às necessidades militares do Império, ao deslocamento de suas legiões e destacamentos. Além das rotas terrestres, desenvolveu-se no Mediterrâneo uma circulação marítima também intensa. Grandes embarcações seguiam suas rotas comerciais ao longo da costa. Esse fluxo naval convergia para Roma. Por todas essas rotas terrestres e marítimas também transitavam os agentes infecciosos.

(UJVARI, 2003, p. 36).

As epidemias chegavam a Roma e, a partir daí, se disseminavam para todos os povos. O declínio político-econômico do Império Romano teve, como um de seus graves efeitos, a desestruturação do sistema de Saúde Pública. Os aquedutos da cidade de Roma foram danificados e deteriorados, bem como as instalações sanitárias, e não havia verba, nem priorização para restauração. Somente em 776 deu-se início a este processo, sob o papado de Adriano I, já na Era Medieval.

Com a decorrente divisão do mundo entre Ocidente e Oriente – Roma e Bizâncio –, ao longo do período de declínio romano, com a anarquia e o intercalamento do poder movido por povos chamados bárbaros, acentuou-se a administração pública de modelo bizantino, pois ao mesmo tempo que, em Roma, tudo se deteriorava, no Oriente tudo florescia, crescia o progresso com a centralização do governo e a manutenção da cultura com ênfase na civilidade.

Para Bizâncio, que passou a se chamar Constantinopla após 476, migraram os especialistas romanos em cuidados com a doença e com a saúde e, desta forma, foi transferida toda a cultura médica greco-romana para o Império Bizantino (território também chamado de Roma Oriental). Bizâncio passou a ser a nova sede do conhecimento. Sua cultura se manteve e foi disseminada por todo o Extremo Oriente, mesclando-se com a cultura árabe. Assim, um novo conhecimento foi se instalando na Pérsia,outro local de avançada cultura médica, na clínica e, sobretudo, na Saúde Pública.

Com a deterioração política e econômica da Europa Ocidental até o século IX no alto período medieval, a força política da Igreja, com suas ordens monásticas, assumiu o conhecimento dos medicamentos e a prática do cuidado aos doentes preservando, nos claustros e nos mosteiros, a organização e os modelos das estruturas sanitárias que, por se localizarem perto das estradas, tornaram-se importantes albergues para viajantes e doentes, permeados pela caridade cristã. Nesta época, este conhecimento era exclusividade dos clérigos.

A partir do século XI os leigos começaram a assumir a profissão, e a primeira grande guilda dos médicos foi fundada por sessenta deles em Florença. Esta guilda abriu espaço para um setor público mais abrangente e para um setor privado que tinha seus membros seguindo rígidos códigos de conduta médica e preços de tabela.

As guildas médicas se ramificaram e se tornaram uma abrangente rede de assistência, bem como de comercialização. Grandes Tratados sobre Higiene foram escritos entre os séculos XII e XV para a preservação da saúde, da higiene, da nutrição e para a manutenção dos cuidados às doenças. Dentro dos atributos da higiene se identificavam a habitação, a alimentação e a limpeza corporal. Foram construídas numerosas casas de banho no século XIII, em atividade permanente até o final do XV quando a sífilis se alastrou, havendo impedimento completo do uso deste tipo de instalação sanitária pública.

A partir do século X as cidades começaram a surgir dentro do sistema comercial que interligava as regiões economicamente envolvidas. Este foi o período de importância crescente das cidades fortificadas para proteção de suas populações frente às constantes guerras de conquista. Os muros limitavam o crescimento urbano e causavam aglomeração da população, juntamente com a criação de animais domésticos confinados.

Estes fatores resultavam em crescentes problemas de Saúde Pública. Havia limitação de saneamento, exposição de refugos e dejetos e dificuldade de construção de novas estruturas que atendessem a higiene comunitária. Mesmo com estas limitações, houve uma evolução com a construção de cisternas, fontes e poços cavados.

No final do século IX a água encanada começou a existir. Em Paris, no século XI, foi introduzida a pavimentação das ruas, sendo difundida por todas as grandes cidades europeias. Este modelo atendia tanto o impedimento da criação de animais nas ruas, quanto promovia a construção de um sistema de esgotos na forma de canais subterrâneos. No século XIII, as grandes cidades da Inglaterra e da Alemanha possuíam abastecimento público de água, com redes que se completavam com reservatórios, cisternas e moinhos.

Neste período da história também foi sendo estabelecida uma grande rede de comércio através das Ligas Hanseáticas, que eram o modo de interação dos mercadores e dos financistas, ligando todos os povos desde o Extremo Ocidente até o Extremo Oriente, dentro de um sistema financeiro e mercantil entre os povos (podemos dizer, pré-internacional) e de uma nascente organização comercial interna (podemos dizer, pré-nacional).

O desenvolvimento das Ligas impulsionava as grandes feiras europeias. As feiras italianas eram consideradas as grandes portas de entrada marítima das Ilhas Orientais. Nestas feiras interagiam povos de todo o mundo. O mundo, neste período, era basicamente europeu, pois eram os povos que interagiam pela moeda e pelo comércio. Desta forma, as doenças se disseminavam por todo o mundo.

Em 543, no início do período medieval, a epidemia mais famosa foi a Peste de Justiniano e, ao final deste período, a Peste Negra em 1348. Ambas avançaram pela Ásia e tomaram toda a Europa, sendo consideradas as maiores pandemias da história.

[A Peste de Justiniano] começou no delta do rio Nilo, em Pelúsio. Embarcações mediterrâneas a levaram para a cidade de Constantinopla. Durante quatro meses morriam por dia cinco a dez mil pessoas. No primeiro ano, acredita-se que tenham morrido trezentas mil. A epidemia espalhou-se no leste pelas estradas romanas e invadiu os territórios da Síria e da Pérsia.

(Ujvari, 2003, p. 40).

Entre esta e a Peste Negra, várias epidemias surgiram com intensidade variada e localização aleatória, como: lepra, peste bubônica, varíola, difteria, sarampo, influenza, ergotismo, tuberculose, escabiose, erisipela, antraz, tracoma, malária. De todas estas, duas merecem destaque para o propósito da organização do campo da Saúde Internacional no mundo: a lepra e a peste.

A lepra era considerada endêmica desde os séculos V e VI na Europa, mas a partir dos séculos XIII e XIV, com os grandes deslocamentos das populações impulsionados pelas Guerras das Cruzadas, transformou-se em doença epidêmica. Com o fim das Cruzadas e com a devastação humana por esta doença, a partir de 1348, a lepra perdeu o valor antes concentrado em seu alto grau de contágio e discriminação.

O que é importante se abstrair do caso da lepra desde o século V até o XIV é o modo de controle de enfermidades transmissíveis que se deu a partir dela. Esta era uma doença com enorme preconceito místico. As causas da epidemia tiveram a força de aumentar sua ideia de contágio e malignidade com os rituais que foram sendo instaurados, potencializando a questão de impureza física e espiritual.

Iniciou-se, por conta desta doença, uma ampla organização local da Saúde Pública, que se disseminou através de políticas e medidas de prevenção, com a implantação de um mecanismo de segregação radical dos doentes, queima de todos os seus pertences, construção de casas de isolamento, expulsão dos estrangeiros e notificação obrigatória dos leprosos.

Neste sentido, a lepra deu origem a duas políticas sanitárias que percorreram os séculos até os dias atuais: o “isolamento social” e a “notificação compulsória”. Estas ações eram medidas preventivas que se somavam às ações sanitárias locais, com monitoramento sistemático dos povos das diversas regiões que se encontravam. Mas foi com a peste, na pandemia da Peste Negra do século XIV, quando surgiram as “quarentenas”.

A peste negra que se abateu sobre a Europa, vem na sequência da expansão mongol que reanimou as rotas da seda e facilitou o movimento dos agentes patogênicos através do continente asiático. Do mesmo modo, quando os europeus, no fim do século XV, criaram uma unidade de tráficos através do mundo, [levaram as doenças para] a América pré-colombiana e, por sua vez, assassinada por doenças lá desconhecidas, provenientes da Europa. (Braudel, 1995, p. 74).

O período desta pandemia foi de aproximadamente quarenta anos, de 1348 até 1388. Sua origem foi na Ásia Central, espalhou-se para o oeste até o Mar Negro, quando foi levada pelos navios mercantes até Constantinopla, Gênova, Veneza, Florença, Valência e Barcelona. Todas essas cidades eram, também, pontos das grandes feiras financeiras e mercantis. “Sicília, Gênova e Veneza foram portas de entrada da peste bubônica na Europa” (Ujvari, 2003, p. 58). O transporte terrestre era raro devido ao risco de salteadores e ladrões.

Pelas rotas marítimas, as cidades italianas mantinham íntimas relações comerciais com o Oriente; Veneza era ligada às cidades do Império Bizantino; Gênova estava em contato com cidades do Mar Negro. As cidades nórdicas europeias como Brugges, na atual Bélgica, tinham rotas comerciais que incluíam as cidades do mar Nórdico. Tais rotas se encontravam durante o ano nas famosas feiras de Champagne, realizadas em Troyes, Provins, Lagny e Bar-sur-Aube. Essas feiras recebiam mercadores de todo o continente, nelas comercializavam tecidos e lãs das regiões nórdicas e especiarias do Oriente, como pimenta e canela; além de metais e pedras preciosas, sal, corantes, açúcar vinhos, grãos, peles etc.

(Ujvari, 2003, p. 54).

No período medieval foi construído o sistema financeiro de crédito, onde eram articulados os grandes lucros do capital. Segundo Fernand Braudel,

(…) é verdade que o essencial das feiras, economicamente falando, está relacionado com a atividade dos grandes mercadores. Foram eles que, ao aperfeiçoarem o instrumento, fizeram delas o ponto de encontro dos grandes negócios. Como o crédito é, sem dúvida, tão velho quanto o mundo, a discussão é muito vã. Em todo caso, um fato é certo: as feiras desenvolveram o crédito. Na época do apogeu das feiras de Champagne, por volta de 1260, mercadorias e dinheiro alimentaram um tráfico muito intenso.

(1996, p. 72-73).

Proteger as populações locais, proteger o fluxo de mercadorias das cartas de crédito e afastar as doenças, tornou-se imprescindível para a economia dos povos e para os seus financistas originários. O primeiro porto que adotou a quarentena foi o de Veneza que, na época, era a principal entrada para o comércio oriental. Segundo George Rosen,

(…) a 20 de março de 1348, estabeleceu-se um Conselho, de três homens, para supervisionar a saúde da comunidade e tomar quaisquer medidas julgadas necessárias (os venezianos parecem ter seguido um padrão institucional, pois já no ano 1000 teriam existido supervisores de Saúde Pública, designados para servir durante epidemias). Esses funcionários tinham autorização para isolar, em uma ilha, na laguna, embarcações, mercadorias e pessoas infectadas. Em 1374, Bernarbo Visconti, Duque de Milão, promulgou um decreto para prevenir a introdução e a difusão da peste, em que ordenou a remoção de todos os pacientes da cidade para um campo, onde morreriam, ou se recuperariam. No mesmo ano, Veneza novamente ameaçada, negou entrada a todos os viajantes, veículos, navios, suspeitos ou infectados.

(1994, p. 62).

Stefan Ujvari diz que,

(…) em meados de 1348, a doença foi levada da França para a Inglaterra, e da Itália atravessando os Alpes chegou às regiões da Suíça e da Hungria. Em Londres, foram construídas fossas para enterros coletivos, os bispos autorizavam as confissões mútuas entre leigos nos momentos que precediam o fim inevitável. Vilas inglesas deixaram de existir, e até hoje se veem suas ruínas nos terrenos em que um dia foram erguidas. Em 1349, a peste bubônica completava sua migração ao atingir a Escócia, a Irlanda, os Países Baixos, a Noruega, a Suécia e, finalmente, a Rússia.

(2003, p. 61).

O Conselho Municipal de Ragusa, em 1377, ordenou isolamento dos doentes ou suspeitos por trinta dias. Adiante, este período foi estendido para quarenta dias, pois era considerado o tempo tradicional da desinfecção com exposição ao ar e ao sol para a passagem da fase aguda à crônica da doença. Outros significados dos conhecimentos tradicionais, mesclados com religiosidade e misticismo, foram elementos que colaboraram para o estabelecimento de quarenta dias, como sendo o período ideal de isolamento.

A quarentena, a notificação compulsória e o isolamento foram marcas do primeiro código ou primeiro regulamento sanitário entre os povos, elaborado e colocado em prática. Iniciou-se, desta forma, na última fase do período medieval, um sistema racional para a prevenção da doença, para a proteção dos povos e evitar crises na economia dos territórios e redução do lucro dos grandes financistas.

O primeiro código oficial foi sistematicamente seguido por todos os povos que se articulavam política, econômica e financeiramente. Este código foi o, pode-se dizer, ‘Primeiro Regulamento Sanitário Interestatal’(apesar de que este termo está além do seu tempo, pois na época não haviam nascido, ainda, os Estados).

Do nosso ponto de vista, este fato pode ser considerado o ‘primeiro marco’ da Saúde Internacional porque foi a origem da organização oficial para atender as epidemias que atravessavam as fronteiras e se transformavam em pandemias.

As normas e regras comunitárias se tornaram base do Código Sanitário, com penalidades severas em casos de não-cumprimento. Fatores como a poluição dos rios, das fontes e dos poços estimulavam a vigilância comunitária. A remoção dos animais, do lixo das ruas e o impedimento de criações domésticas começaram a dar vazão a um grande número de regulamentos e editos municipais a partir do século XV.

A vigilância foi rígida no setor de mercadorias comercializadas em larga escala, sendo preparadas numerosas regulamentações para higiene dos alimentos e limpeza dos mercados. Os estrangeiros eram obrigados a se adequar às legislações locais ou então não atravessariam as fronteiras territoriais e não poderiam participar das grandes feiras mercantis e financeiras.

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