O Estado de S. Paulo – 3/9/12

A Afirmação de que as empresas operadoras de planos de saúde não atendem seus clientes, de forma ampla, geral e irrestrita é equivocada

Depois da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), de forma inédita, ter proibido a venda de vários planos de saúde privados, eles voltam à pauta, agora, acusados de não prestarem o atendimento esperado. É uma afirmação delicada, que merece uma abordagem mais consistente.

Em primeiro lugar, é fundamental saber se é verdade que os planos de saúde privados não estão atendendo seus clientes da forma prevista no contrato. E se for verdade, por qual razão isso acontece.

O Brasil tem hoje algo próximo de 50 milhões de pessoas com planos de saúde privados. É um número alto,que cresceu bastante nos últimos anos, em função do enriquecimento da população. Como o atendimento do SUS, invariavelmente, deixa a desejar, os planos de saúde privados se transformaram no sonho de consumo dos brasileiros, que, tão logo podem, vão atrás do seu.

A maioria dos planos é do tipo coletivo empresarial. Na sequência,com forte crescimento desde que foram aperfeiçoados, estão os planos coletivos por adesão, aqueles contratados através de entidades de classe, como a OAB ou o CRM.Finalmente,com crescimento bem mais brando, vêm os individuais e familiares.

O desenho acima mostra como a Lei dos Planos de Saúde é ruim. Fosse ela uma lei no mínimo afinada com a realidade nacional, os individuais e familiares teriam comportamento semelhante aos planos coletivos por adesão.

Mas há mais que precisa ser colocado antes de se entrar no tema principal. As operadoras de planos de saúde privados podem ter desenhos diferentes, o que faz com que elas não sejam sequer semelhantes, já que podem integrar um dos seguintes grupos: assistência médica, cooperativa, seguradora ou autogestão. Dependendo de onde a empresa se encaixa, ela tem responsabilidades diretas ou indiretas na prestação do serviço ao segurado.

Por exemplo, as seguradoras são proibidas de atender em diretamente, devendo reembolsar os segurados de acordo com as despesas cobertas.Já as cooperativas devem atender com seu corpo de cooperados, ou seja, diretamente.

Ora, numa situação como a em debate, onde os planos são acusados de não atenderem seus segurados, em função das características acima, temos duas realidades diferentes envolvendo os consumidores das seguradoras e das cooperativas.

Assim, a afirmação de que os planos não atendem seus clientes,de forma ampla, geral e irrestrita, é equivocada. Pode haver planos que, realmente, não consigam prestar o serviço que venderam, seja porque subdimensionaram sua capacidade de atendimento, seja por má fé.Ou pelo crescimento da população não ter sido acompanhado pela rede privada de atendimento à saúde.

Tanto faz o hospital,hoje,em São Paulo, estão todos trabalhando próximos da capacidade máxima. A regra vale para os tops de linha e para os hospitais populares. Nesse cenário, pode acontecer, até com relativa frequência, de um ou mais hospitais não darem conta da demanda, por falta de capacidade para determinados tipos de atendimento.

Será que é certo dizer que nesta situação -na qual uma pessoas em plano que tentasse ser atendida também não o conseguiria – o plano de saúde privado não está atendendo convenientemente seu segurado? Ou o problema está no hospital?

De outro lado,não será o pagamento mais alto pelo plano de saúde privado para a rede de atendimento que fará a situação mudar.

Se não tem lugar porque está lotado, é uma questão de espaço físico. Hospital não é confinamento de gado, onde, com jeito, pode até caber mais um. Portanto, tanto faz alguém dizer que tem que internarou não. Só interna se tiver lugar.

A questão émais complexa e passa pelo pouco investimento que o Estado brasileiro de maneira geral fazem saúde.Enquanto a realidade não mudar, seja na rede pública, seja na rede privada, as chances de não encontrar vaga são grandes.

Já se o plano não atende por malandragem, aí é outra questão e a lei deve ser aplicada de forma rigorosa para coibir a prática.