Confira entrevista do médico sanitarista Alcides Miranda, professor da UFRGS e diretor do Cebes ao site Matinal

Porto Alegre caminha para ter a maior parte da gestão do Sistema Único de Saúde nas mãos de organizações sociais. A cada ano, há um aumento em 26,7% dos estabelecimentos do SUS delegados a organizações da sociedade civil (OSCs) em contratos que não medem a qualidade dos serviços à população, mas a quantidade.

Isso explica por que, nesta década em que as terceirizações avançaram, os indicadores de saúde associados à atenção primária pioraram. Essas são duas das revelações de um estudo inédito liderado pelo médico especializado em medicina comunitária Alcides Miranda, professor e pesquisador da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Miranda, que há 30 anos pesquisa saúde coletiva e dados em saúde, concedeu com exclusividade esta entrevista para Matinal, onde detalha os principais achados de um amplo levantamento, que avaliou 23 indicadores de saúde que impactam a população mais vulnerável, a principal beneficiada por um sistema de saúde que foca na prevenção. “A atenção primária vai se descaracterizar no que ela tem de mais importante: a atenção integral, a promoção, a proteção, a prevenção da saúde, a reintegração de pessoas, o acompanhamento, o vínculo. Vai virar uma espécie de ambulatório de pronto-atendimento”, disse Miranda.

O estudo feito dentro do Laboratório de Apoio Integrado em Saúde Coletiva (Laisc), no qual Miranda é coordenador, também mostra que o discurso de que a terceirização reduz custos e é mais eficiente não é baseado em evidências. Os custos aumentaram, e a saúde da população piorou. Sem falar nas denúncias e investigações em curso contra as entidades sociais, relatadas pela Matinal em diversas reportagens investigativas. É um modelo, segundo Miranda, que favorece os casos de fraudes e corrupção.

MATINAL – Onde a atenção à saúde piorou nesses 10 anos após a ampla terceirização do SUS em Porto Alegre? 

Alcides Miranda – Alguns dos problemas de saúde em Porto Alegre não têm melhorado e outros têm gradualmente piorado. Evidentemente, como o estudo foi feito sobre a atenção primária, selecionei as chamadas “causas sensíveis” à atenção primária. O escopo da seleção dos eventos, das doenças e dos óbitos no estudo tem a ver com uma hipótese: se a atenção primária tivesse uma boa cobertura e boa qualidade, a tendência seria de melhora. 

Dito de outro modo: se a atenção primária tiver uma boa cobertura e funcionar com qualidade, ela evitaria ou impactaria na diminuição dos óbitos, das internações hospitalares e das complicações.

Dentre os eventos que selecionei, em boa parte, além de não ter havido melhora, houve uma tendência de piora gradual em média ao longo de 10 anos. 

Um exemplo bem evidente é o da tuberculose. Alguns vão dizer que a tuberculose no Rio Grande do Sul e em Porto Alegre não melhora não só pela atenção primária, mas por causa da aids também, porque a aids tem uma associação muito forte com tuberculose. Mas houve uma tendência de melhora na taxa de mortalidade da aids e uma piora na de tuberculose. 

Os indícios que a gente tem – e que podem levar a novos estudos – são: as populações mais vulneráveis e mais expostas a riscos são as mais afetadas. Isso porque essas são as populações mais afetadas positivamente pela atenção primária. 

A atenção primária serve não só para atender quem chega no posto para marcar uma consulta no dia, mas organiza os atendimentos que geram o vínculo das pessoas com os médicos e enfermeiros, agendam retornos, fazem visitas domiciliares, acompanhamentos, busca dos faltosos. Essa é a função da atenção primária, que, pelos dados, não está acontecendo em Porto Alegre, em particular, e no Rio Grande do Sul, de modo geral. 

Porto Alegre aumentou muito o volume de atendimentos, principalmente os atendimentos da hora, do dia. E diminuíram proporcionalmente os atendimentos agendados e programados. Isso vai impactar essas populações que precisam de alguém que as acompanhe não só por meio de uma consulta de vez em quando.

Por isso, o fator da terceirização impacta, pois ele potencializa esse modelo de atendimento do dia. É atender, preencher, alcançar metas e dar resultados em termos de volume. Porto Alegre é uma das capitais onde mais há consultas. Só que os tipos de consultas não estão impactando os indicadores que monitoramos ao longo dos últimos 10 anos. 

Matinal – Houve 90% de incremento no volume dos atendimentos, mas a maioria foi para a consulta diária. E as consultas programadas e agendadas diminuíram. A tendência para o futuro é um aumento ainda mais acentuado nessa proporção de consultas diárias? Como isso vai afetar a qualidade de atendimento de saúde, especialmente das populações mais vulneráveis? 

Miranda – Já está afetando, e a tendência vai ser a atenção primária se descaracterizar no que ela tem de mais importante: a atenção integral, a promoção, a proteção, a prevenção, a reintegração de pessoas, o acompanhamento, o vínculo. Vai virar uma espécie de ambulatório de pronto-atendimento. Um “ambulatóriozão” que fica atendendo, atendendo e atendendo, sem a característica de uma atenção primária.

No mundo inteiro, esse tipo de mudança piorou os resultados epidemiológicos. Em Porto Alegre, também está piorando e vai continuar piorando. Só que é uma piora gradual, permeada de crises: de vez em quando estoura uma crise, e de crise em crise a situação vai se degradando, e as pessoas vão até naturalizando essa degradação. Isso é o mais lamentável. 

Houve uma época em que Porto Alegre era uma capital que tinha uma das maiores coberturas de equipes de estratégia de saúde da família. Mas aí começamos a ver coisas lamentáveis, como o avanço da sífilis congênita (infecção transmitida de gestante com sífilis não tratada para o bebê), evitável por uma simples injeção de penicilina. Os indicadores até melhoraram nos últimos dois anos, mas porque o pessoal está correndo atrás. 

A maior parte da população afetada por essa piora é a população invisível, aquela para a qual há uma indiferença sistêmica. É a população de rua, são os mais pobres, os mais periféricos que, inclusive nos nossos estudos, acabam virando números. Mas elas não são números. Os números nos auxiliam, como no caso do estudo, para termos uma ideia do que está acontecendo. Mas a verdade é que esse impacto não tem repercussão porque é um impacto sobre essas populações que já estão numa situação de indiferença sistêmica. 

Matinal – E quando o senhor fala sobre crises e degradação no sistema, de quais crises estamos falando efetivamente? 

Miranda – Falo do conjunto das políticas públicas, mas no caso específico da saúde trata-se de uma crise da mercantilização. O sistema único está sendo incorporado a um mercado de doenças que tira dinheiro da população de classe média e, no caso da atenção primária, substitui um modelo que era de atenção integral por um modelo de atendimento ambulatorial terceirizado. 

Para essas entidades que gerem os serviços, não importa se o indicador epidemiológico melhorou ou piorou, porque isso inclusive nem consta no contrato que ela assinou com a prefeitura. Revisamos os contratos de terceirização, e só constam neles a quantidade de atendimentos a ser realizados.

A tendência é um “quase mercado”. Esse termo, inclusive, é um conceito interessante: é um sistema que assume responsabilidades de gestão pública e de autoridade sanitária, presta serviços, mas não tem nenhum compromisso real com o SUS. O gestor simplesmente transfere essas responsabilidades para as organizações. 

Se fizesse o contrário, isto é, contratasse as terceirizadas, mas mantivesse a gestão pública, a autoridade sanitária e cobrasse resultados não em termos só de número de atendimentos, mas resultados nos indicadores epidemiológicos e outros indicadores de qualidade, o resultado seria outro. Não é o que acontece. 

Então, estamos subordinados a um “quase mercado” na saúde. Usaria esse termo para definir esse processo de terceirizações que, no caso de Porto Alegre, deu um salto impressionante de 2020 em diante.

Matinal – Legalmente, as OSC não poderiam visar lucro. Mas há estudos que mostram que elas operam com interesses voltados ao mercado privado. E o senhor cita essa noção de quase mercado: como isso funciona dentro do SUS?

Miranda – Deixa eu te dar um exemplo: ano passado, uma tese de doutorado na Universidade Federal de Alagoas avaliou as 20 OSCs que mais lucram no Brasil, no eixo Rio-São Paulo. O autor, ao fazer a investigação, descobriu que, como elas não podem ter lucro, pegam o excedente, aplicam no mercado financeiro e devolvem o valor aplicado originalmente no mesmo exercício financeiro. Aí o lucro da aplicação do mercado financeiro é dividido. 

É uma jogada de tirar o dinheiro do caixa – inclusive atrasam o salário dos trabalhadores para poder auferir mais juros. Aí devolvem o dinheiro para o caixa para caracterizar que não há lucro. Mas estão auferindo lucro de forma indireta. 

Matinal – A tendência é que a saúde de Porto Alegre seja cada vez mais gerida por OSCs ou por outros contratos intermediados. O senhor aponta um incremento de 26,7% ao ano nesse modelo. A saúde de Porto Alegre caminha para ser 100% privatizada? Quais são as implicações futuras para a cobertura de saúde na capital? 

Miranda – Acho que sim. Não vai chegar a 100% porque tem um limite, tem um patamar de limite. No caso da atenção primária já chegou a 85%, mais ou menos, talvez chegue a 90%. Algumas unidades não vão ser terceirizadas. Na assistência especializada, só interessa terceirizar aquilo que dá mais retorno financeiro. Creio haver uma tendência – usei o termo “quase mercado” – de mercantilização desses recursos públicos.

Mas há um aspecto importante: nossa Constituição autoriza a terceirização da prestação de serviços, mas não a terceirização de responsabilidade de gestão pública e de autoridade sanitária. Mas prefeituras como a de Porto Alegre, por exemplo, entregaram para essas entidades a gestão de territórios, de trabalhadores, inclusive de trabalhadores estatutários. Isso não consta na Constituição Federal. E está ocorrendo. 

Vamos fazer outro estudo logo em seguida sobre o sofrimento psíquico dos trabalhadores que estão trabalhando só por meta, atingindo número x de atendimentos. É um fenômeno mais complexo com consequências muito degradantes. 

Matinal – Seu estudo aponta que, embora haja um aumento dessas contratualizações, esse incremento não foi para a saúde da família e para os agentes comunitários em saúde. A população perde muito com isso? 

Miranda – Muito. Porto Alegre é uma das capitais com a pior cobertura de agentes comunitários de saúde dentre as 27 capitais. Era assim em 2015, continuou assim em 2025 e 2026, porque não houve aumento na cobertura. 

E pior: muitos desses agentes comunitários, que estão em número reduzido, estão tendo funções desviadas. Em vez de estarem atuando com visita domiciliar, estão trabalhando como auxiliares administrativos em muitas dessas unidades. 

As equipes de saúde da família estão sendo pressionadas para produzir atendimentos e alcançar metas. O tipo de equipe que está aumentando é a de atenção primária, não a equipe de saúde da família. Isso está transformando o que deveria ser a atenção primária em outra coisa. Essa é a principal conclusão desse estudo inicial.

Matinal – A terceirização da saúde costuma ser uma opção de governos liberais e está associada à redução de custos. Ela realmente reduz os custos? O que essa experiência com Porto Alegre nos diz?

Miranda – Não acho que seja uma opção de governos liberais, lamentavelmente. Acho que governos de esquerda têm também feito essa aposta, ou mantido essa aposta, e não têm revertido essa situação. E, sim, sempre uma das principais justificativas para terceirizar é deixar o serviço melhor, mais eficiente do que a gestão da administração direta ou da indireta de direito público. Mas os números não demonstram isso. A tendência do aumento de despesas é maior do que a tendência do aumento de receitas. Não há eficiência financeira nesse caso. 

Quando olhamos só para a atenção básica, vemos que está se gastando mais com assistência especializada do que com a atenção básica, o que indica que não está havendo um investimento para consolidar a atenção básica. E, dentro desta área, o principal componente hoje são os pagamentos de terceiros. Gasta-se mais com a consequência do que com a prevenção.

Então, esse discurso de que terceirizar para aumentar a eficiência financeira não se sustenta com base nas evidências. E é importante sempre frisar: todos os dados que usei são públicos, quem preencheu essas informações rotineiramente ao longo dos 10 anos foi a própria prefeitura municipal de Porto Alegre. 

Matinal – E quanto aos médicos, aos enfermeiros e aos técnicos, qual é o impacto da terceirização nos vínculos e nos indicadores epidemiológicos?

Miranda – Ocorreu uma diminuição do vínculo estatutário. Como eles não podem, geralmente, ser demitidos, essa diminuição acontece nas aposentadorias. Ou seja, eles estão se aposentando e não estão sendo repostos. Antes, esse pessoal era substituído pelo emprego público CLT. Agora, não. Esse pessoal está sendo substituído pelo chamado vínculo intermediário, que são esses contratados das OSCs. E, algo que eu nem esperava: são os contratos temporários, típicos desse tipo de organização social. Então, muito provavelmente, sequer os trabalhadores dessas terceirizadas têm algum tipo de estabilidade. E isso é preocupante também nesse aspecto. 

Matinal – Dentre os nove indicadores de óbitos por causas sensíveis à APS, como tuberculose, complicações por anemia, diabetes, neoplasias do aparelho digestivo e ginecológicas, houve piora em sete. Mas parece ter um gargalo nesse cenário, por que, apesar de mais atendimentos, com um incremento de 12% ao ano, os indicadores continuam piorando?

Miranda – Isso é um indicativo de que a atenção primária não está impactando na redução desses eventos. E olha que estamos falando aqui de óbitos, eventos definitivos. O final de uma sequência de eventos que poderia ter sido prevenida em vários momentos, mas não foi, lamentavelmente. 

Aí temos que discutir qual é a régua que nós vamos usar: quando os gestores falam de resultados, eles estão falando do volume de atendimentos. Mas precisamos saber se esses atendimentos estão impactando para melhor a saúde da população. O estudo demonstra que não. 

Inclusive, dos nove indicadores, dois melhoraram, mas um deles, a morte por pessoas não imunizadas, não incluiu a covid porque não há dados disponíveis. Mas se colocarmos covid no estudo, vão ser oito pioras entre nove indicadores. Então, é patente que esse modelo de atenção básica implantado em Porto Alegre não está impactando na melhoria de indicadores relacionados à própria atenção primária. 

A tendência é de piora, se não houver reversão. Alguns casos, nos últimos dois anos, começaram a melhorar, como o caso da sífilis congênita. Mas é preciso melhorar mais.

No estudo, faço uma referência também à Política Nacional de Atenção Básica em Saúde do Ministério da Saúde (MS). Está havendo uma mudança que destoa um pouco desse modelo de atendimento por meta, baixa cobertura de agente comunitário. Acho positivo. O problema é que a nova política do MS não mexe em nada na questão da terceirização, ela continua. E é preocupante por esse motivo.

Matinal – Mas, efetivamente, qual é o gargalo aí? Por que esse aumento de atendimentos não está chegando na melhora dos indicadores sensíveis à APS?

Miranda – Porque atenção primária não é só a garantia de atendimentos ambulatoriais. Ela implica em vínculo, em acompanhamento, em uma boa relação de encaminhamentos para assistência especializada. Depois, quando a pessoa retorna, há o acompanhamento delas, visitas domiciliares. 

O trabalho de agentes comunitários de saúde também tem um impacto muito importante na identificação de casos de risco. Há um conjunto de estratégias que são adotadas internacionalmente pela atenção primária que impactam nos indicadores.

Uma boa atenção primária desafoga a assistência especializada. E isso não está acontecendo. A atenção primária vira só um ambulatório de pronto-atendimento e deixa de ter essas características que são reconhecidamente necessárias para melhorar a qualidade e para desafogar as filas de encaminhamento para exame, para consulta especializada e hospitalizações. 

Quando a atenção primária não funciona bem, acabam estourando crises na assistência especializada, falta de leito, filas enormes, dois, três anos para marcar uma consulta especializada. 

Não tem atenção primária de qualidade, de cobertura. Se tivéssemos, teríamos outro resultado. Tem uma regionalização falsa também: 40% do dinheiro da assistência especializada está em Porto Alegre. E nós temos, faz de conta, 30 regiões de saúde que só existem no papel. Há problemas estruturais que não são equacionados, e gente ganhando dinheiro com essas terceirizações. 

Enquanto isso, os indicadores vão piorando. 

Matinal – A Matinal já cobre há bastante tempo o caso de ingerência e de corrupção envolvendo as OSCs na educação e na saúde. Só no último chamamento para gerir os postos da capital, todas as empresas habilitadas e classificadas anteriormente ao último recurso interposto estavam envolvidas com problemas na justiça. E esse modelo de gestão de terceirização por meio de OSCs pode favorecer esse cenário?

Miranda – Seguramente. E a gente tem visto nos últimos anos que isso acontece com frequência. Então é mais do que uma opinião. Claramente, a gente tem notado não só em Porto Alegre, mas em vários lugares no Brasil um aumento da corrupção de várias formas. As colateralidades onde esse dinheiro público se esvai. E é uma caixa-preta que precisa ser aberta. 

É uma responsabilidade principalmente do Ministério Público atuar de uma forma mais incisiva sobre essas questões. Tinha de estar fiscalizando, controlando. Muitas vezes são feitas denúncias pelos conselhos de saúde, e a gente tem uma resposta ainda muito incipiente com relação a isso. É um problema sério.

Mas o mais importante é: o SUS está sendo descaracterizado pelo mercado das doenças, pelos mercadores das doenças. E essas OSCs existem e prestam o serviço só para lidar com doenças e não para promover saúde, prevenir, proteger os mais vulneráveis, reabilitar e reintegrar, o conjunto das políticas de atenção integral do SUS. Eles estão lá só para fazer a assistência ambulatorial individual, cumprir metas e receber o pagamento. É um grande risco para o SUS.

Matinal – Se com essa gestão por meio de terceirizações, os custos aumentam, os indicadores de qualidade de saúde pioram e as diretrizes de saúde, como o senhor disse, não são cumpridas de forma efetiva, por que então optar por esse modelo de gestão?

Miranda – Boa pergunta. Eles usavam muito uma frase do velho Deng Xiaoping lá da China, quando eles querem justificar a terceirização. Diziam assim: “Não importa a cor do gato desde que ele coma o rato.” Então, não importa se é o governo ou é uma terceirizada que vai fazer o serviço desde que o serviço seja feito. Mas o que estamos vendo é que o problema não é a cor do gato. O problema é o que vai acontecer com o gato depois. 

Para o senso comum, esse discurso de aumento do volume de atendimentos impacta mais do que essa análise estamos fazendo. É muito mais fácil para o atual prefeito, para o atual secretário de saúde, justificarem a terceirização com esse discurso que aumentou a acessibilidade. E, para nós, é muito mais difícil demonstrar que esse aumento de volume não funcionou e está trazendo piores resultados. 

E aí entra a nossa responsabilidade de denunciar esse modelo trazendo evidências. Não é só o discurso contra a terceirização. Há evidências amparadas e validadas metodologicamente e queremos discuti-las, seja com o secretário de saúde de Porto Alegre ou a secretária do Rio Grande do Sul.

Matinal – Qual é hoje o modelo mais efetivo para a gestão de saúde pública no Brasil ou em outros países? A gente tem bons exemplos?

Miranda – Temos outras alternativas na esfera pública. Temos experiências de consórcios públicos no Ceará, de arranjos metropolitanos públicos, de direito público, que têm tido resultados interessantes, não só na atenção primária, mas também na assistência especializada, porque eles vinculam a organização da atenção primária com a atenção especializada. Existem alternativas na esfera pública sem abrir mão da responsabilidade de gestão pública, de autoridade sanitária e de uma vinculação com a gestão do trabalho que não seja terceirizado.

E aí, quanto à produção por resultados epidemiológicos, temos experiências, mas isoladas. Porque o que está predominando hoje são as terceirizações. Se a gente comparar os resultados, temos elementos para demonstrar que existem alternativas, mas elas requerem posicionamentos e decisões políticas em prol do interesse público. 

Esse é um debate: estudos como o nosso – e também existem outros – estão demonstrando que esse discurso sobre que a terceirização é mais eficiente não tem amparo científico. Ele não se sustenta. Tudo o que eles prometeram não aconteceu. 

Reportagem: Tiago Müller/Matinal