Editorial

Cobertura Universal de Saúde e o Brasil: estamos no bom caminho?

José Carvalho de Noronha, médico sanitarista e dirigente do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES)

A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS), ao lançar a consigna da Cobertura Universal de Saúde em seu relatório de 2010, afirmando que era o “conceito mais poderoso que a saúde pública poderia oferecer”, causou grande polêmica. Em primeiro lugar, porque tanto a Declaração Universal dos Direitos Humanos quanto os estatutos da OMS consagravam como poderoso e essencial o direito de todos à saúde. Em segundo lugar, porque a XXX Assembleia Mundial de Saúde de 1977 havia renovado o compromisso lançando a consigna Saúde Para Todos no Ano 2000, precedendo a famosa Conferência de Cuidados Primários de Saúde de Alma-Ata realizada em 1978. Em terceiro lugar, porque produzia uma distopia semiótica ao ressignificar o conceito de ‘cobertura’ de serviços tradicionalmente empregado em saúde, desprovendo-o dos atributos essenciais de acesso e uso. Em quarto lugar, porque também dissociava do conceito de ‘universalidade’, atributos acessórios relevantes de equidade e justiça. Em quinto, porque colocava como ponto de partida para o seu alcance a questão da modalidade de financiamento das prestações, em particular, a questão (relevante, mas apropriada de forma indevida) dos gastos pessoais catastróficos resultantes dos gastos com serviços de saúde. Em sexto, porque a OMS deixava de lado o importante relatório sobre os Determinantes Sociais da Saúde, finalizado dois anos antes, circunscrevendo a saúde à prestação de serviços.

Um pesquisador sério do Banco Mundial, em um artigo publicado em seu blog à época, ao se indagar se o caso se tratava de ‘vinho velho em nova garrafa’, procurava identificar o que a proposta trazia de novo. Advertia que, para ser de serventia, fazia-se necessário acrescentar as dimensões de equidade, associando-se a obtenção do cuidado à sua necessidade, e não à capacidade de pagar por ele. Aduzia que era necessário garantir a cobertura ‘de facto’ (isto é, acesso e uso), e não simplesmente ‘de jure’ (‘no papel’) e à qualidade dos serviços prestados.

Não demorou para que se descobrisse onde estava o coração da distopia. Tratava-se essencialmente de garantir cobertura ‘de jure’ e de uma curiosa embalagem para a congregação (pooling) de recursos financeiros para ‘proteger’ as pessoas de ‘gastos catastróficos’ com serviços de saúde. Ora, tais gastos só ocorriam e ocorrem em função da provisão privada de serviços de saúde, incluindo medicamentos e outros insumos, que, na inexistência de serviços públicos, são cobrados aos pacientes e a suas famílias. Diagnóstico errado, terapêutica errada. Se serviços são cobrados por particulares, ao invés de se organizarem serviços públicos gratuitos, propõem congregar recursos para remunerar os prestadores. Todavia, essa congregação deve ser obtida por encargos específicos seja por intermediários privados (planos de saúde), seja por taxação específica adicional distinta dos impostos, contribuições e taxas que os governos empregam para suas prestações.

Elude-se assim a necessidade de construir sistemas universais de saúde que garantam equidade e cobertura ‘de facto’ e que assegurem o acesso e o uso de serviços de saúde de qualidade de acordo com as necessidades de cada pessoa. Promove-se, na realidade, a criação e a expansão de terceiras partes pagadoras privadas ou públicas específicas, as quais, por meio de valores diferentes dos prêmios ou taxas cobradas para a cobertura ‘de jure’, estratifiquem ainda mais a oferta, organizando ‘castas’ de usuários com acesso a serviços de qualidade diferenciada e com barreiras definidas pelos róis de procedimentos autorizados, e outras barreiras semiocultas, como listas de espera ou localização dos serviços.

No entanto, seria o sistema de saúde brasileiro coerente com essa visão crítica ao conceito da OMS? A Constituição de 1988 sem dúvida é. Seu art. 196 estabelece a saúde como direito de todos (portanto universal) e dever do Estado, a ser garantido por políticas sociais e econômicas (consistente com o mandato fundador da OMS) e pelo acesso universal e igualitário a ações e serviços de saúde. Esse enunciado, apesar de alguns juristas o considerarem impositivo, na prática tem sido programático. Posto que, fora impositivo, estaríamos vivendo em infração constitucional desde sua promulgação. Contudo, não será o caso, apesar de todos os avanços que tivemos desde então na ampliação do acesso e na expansão de cobertura, sobretudo por meio da oferta de cuidados primários pelo Programa de Saúde da Família?

Ao longo das três últimas décadas, o sistema de saúde brasileiro foi-se distanciando da cobertura universal ‘de facto’ no acesso e no uso equitativo de serviços de qualidade definidos na Constituição. A descentralização radical, associada à fragmentação dos cuidados, acentuou as diferenças micro e macrorregionais. A ausência de uma política integrada e agressiva de investimentos não permitiu o aprimoramento da qualidade dos serviços prestados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e a diminuição na distribuição iníqua de recursos humanos e físicos para atendimento de necessidades crescente de serviços determinada pelo envelhecimento populacional e para correção da distribuição desigual da oferta. As centrais de regulação acumulam longas filas de espera, sobretudo nas regiões mais pobres. Os recursos de apoio à atenção básica se atrofiam.

Os incentivos diretos e indiretos a planos e seguros de saúde associados ao subfinanciamento do SUS foram constituindo ‘castas’ de usuários com coberturas diferenciadas. Já há uma longa distância entre oferta, qualidade, acesso e uso de serviços entre o quarto da população coberta pelos planos e seguros e o restante da população. Ademais, mesmo entre os segurados, castas são estabelecidas pelo valor do prêmio pago às operadoras. Modalidades cruéis de pré-seleção de risco pelos chamados ‘planos de adesão’ ou pelos planos empresariais ‘sob medida’ para grupos populacionais estratificados, e por outra distorção semiótica, chamada ‘saúde populacional’ que ‘retiram a nata’ de pessoas de maior risco e doentes de intermediários privados, lançando-os à ‘universalidade do SUS’.

As tendências neste fim da segunda década do novo século não parecem auspiciosas. O travamento do desenvolvimento do País pelas políticas econômicas de ‘austeridade’, o congelamento ou retração de gastos nas políticas sociais, incluindo saúde, a persistência de altas taxas de desemprego, aumento da informalidade laboral, o incremento da violência, a degradação de serviços públicos, como transporte, educação, segurança e lazer, não fazem prever dias melhores para a saúde dos brasileiros e brasileiras.

É tempo de retomar os fundamentos da Constituição Cidadã de 1988. É tempo de retomar arranjos políticos que permitam recolocar o País na rota da Esperança e do Desenvolvimento. É tempo de retomar o brilho unitário e a força de luta dos movimentos sociais para reconstruir um Brasil Justo e Soberano.

Referências

1.Organização Mundial da Saúde. Relatório mundial da saúde 2010: financiamento dos sistemas de saúde – o caminho para a Cobertura Universal [internet]. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2010. [acesso em 2019 dez 6]. Disponível em: https://brasil.campusvirtualsp.org/node/198176.

2.World Health Organization. Resolution WHA30.43. In: World Health Assembly, 30. Geneva: Thirtieth World Health Assembly, 2-19 May 1977 [inter-net]. (part I: resolutions and decisions: annexes. World Health Organization). [acesso em 2019 maio 5]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/ handle/10665/86036.

3.Noronha JC. Cobertura Universal de Saúde: como misturar conceitos, confundir objetivos, abandonar princípios. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, 2013; 29(5):847-849.

4.Organização Mundial da Saúde. Redução das desigualdades no período de uma geração. Igualdade na saúde através da ação sobre os seus determinantes sociais. Relatório final da Comissão para os Determinantes Sociais da Saúde. Genebra: OMS; 2010.

5.Wagstaff A. Universal health coverage: Old wine in a new bottle? If so, is that so bad? [internet]. World Bank Blogs; 2013. [acesso em 2019 dez 4]. Disponível em: https://blogs.worldbank.org/developmenttalk/universal-health-coverage-old-wine–in-a-new-bottle-if-so-is-that-so-bad.

EDITORIAL

Cobertura Universal de Saúde e o Brasil: estamos no bom caminho? | por José Carvalho de Noronha

APRESENTAÇÃO

Sistemas universais de saúde: uma contribuição ao debate | por Ana Maria Costa, Fernando Passos Cupertino de Barros, Maria Lucia Frizon Rizzotto

ENSAIO

Os sistemas universais de saúde e o futuro do Sistema Único de Saúde (SUS) | por Jairnilson Silva Paim

Sistemas universales de protecciones sociales como alternativa a la Cobertura Universal en Salud (CUS) | por Mario Hernández

O Sistema de Saúde brasileiro ante a tipologia internacional: uma discussão prospectiva e inevitável | por Mauro Serapioni, Charles Dalcanale Tesser

O futuro do SUS: impactos das reformas neoliberais na saúde pública – austeridade versus universalidade | por Ana Paula do Rego Menezes, Bruno Moretti, Ademar Arthur Chioro dos Reis

Financeirização, fundo público e os limites à universalidade da saúde | por Diego de Oliveira Souza

Potencialidades da Atenção Básica à Saúde na consolidação dos sistemas universais | por Maria Fátima de Sousa, Elizabeth Alves de Jesus Prado, Fernando Antonio Gomes Leles, Natália Fernandes de Andrade, Rogério Fagundes Marzola, Fernando Passos Cupertino de Barros, Ana Valéria Machado Mendonça

A fragmentação dos sistemas universais de saúde e os hospitais como seus agentes e produtos | por Daniel Gomes Monteiro Beltrammi, Ademar Arthur Chioro dos Reis

Acceso a cuidados de salud: discursos bioéticos del Norte y del Sur | por Plinio José Cavalcante Monteiro, Camilo Hernán Manchola Castillo

Produção operária italiana e movimento sanitário brasileiro: contribuições para pensar a noção de coletivo | por Cristian Guimarães

A pesquisa em saúde no Brasil: desa?os a enfrentar | por Alethele de Oliveira Santos, Fernando Passos Cupertino de Barros, Maria Célia Delduque

ARTIGO DE OPINIÃO

Re?exões sobre as mudanças no modelo de ?nanciamento federal da Atenção Básica à Saúde no Brasil | por Eduardo Alves Melo, Patty Fidelis de Almeida, Luciana Dias de Lima, Ligia Giovanella

ARTIGO ORIGINAL

Dimensionamento da ‘economia política’ na ‘economia da saúde’: para re?etir sobre o conceito de sustentabilidade | por Daniel Figueiredo de Almeida Alves, Leonardo Carnut, Áquilas Mendes

Rede de Atenção à Saúde: integração sistêmica sob a perspectiva da macrogestão | por Edivânia Lucia Araujo Santos Landim, Maria do Carmo Lessa Guimarães, Ana Paula Chancharulo de Morais Pereira

Tendências da participação no SUS: a ênfase na instrumentalidade e na interface interestatal | por Tânia Regina Kruger, Andreia Oliveira

Tempo de espera e absenteísmo na atenção especializada: um desa?o para os sistemas universais de saúde | por Cynthia Moura Louzada Farias, Ligia Giovanella, Adauto Emmerich Oliveira, Edson Theodoro dos Santos Neto

Projeto Mais Médicos para o Brasil: análise crítica do planejamento e gestão do Módulo de Acolhimento e Avaliação | por Harineide Madeira Macedo, Érika Rodrigues de Almeida, José Carlos Silva

Educação ambiental no processo de territorialização em saúde: apresentação de um método utilizado | por Sarah Leite Gomes, Alessandra Buonavoglia Costa-Pinto, Paula Peixoto Messias Barreto

Validação colaborativa de macrodimensões e indicadores-chave para avaliação de performance de serviços de saúde no Brasil | por Galba Freire Moita, Vítor Manuel dos Reis Raposo, Allan Claudius Queiroz Barbosa

Momento normativo dos Planos por Nacionais de Saúde do Brasil e do Canadá à luz de Mario Testa | por Paulo Roberto Lima Falcão do Vale, Verónica Cristina Gamboa Lizano

Ética do cuidado e política: contribuições do legado de Maria de Lourdes Pintasilgo | por Carlos Roberto Castro-Silva

REVISÃO

Análise do Seguro Popular de Saúde mexicano: uma revisão integrativa da literatura | por Laís Cristine Krasniak, Soraia de Camargo Catapan, Gabriella de Almeida Raschke Medeiros, Maria Cristina Marino Calvo

O acesso a medicamentos em sistemas universais de saúde – perspectivas e desa?os | por Luciane Cristina Feltrin de Oliveira, Maria Angela Alves do Nascimento, Isabel Maria Sampaio Oliveira Lima

Instrumentos de avaliação de estruturação de redes de cuidados primários: uma revisão integrativa | por Maria Alice Dias da Silva Lima, Giselda Quintana Marques, Adalvane Nobres Damaceno, Mariana Timmers dos Santos, Regina Rigatto Witt, Aline Marques Acosta

RELATO DE EXPERIÊNCIA

Formação política na graduação em enfermagem: o movimento estudantil em defesa do SUS | por Jaciara Alves Sousa, Quitéria Larissa Teodoro Farias, Mariana Moreira da Costa, Antônio Ademar Moreira Fontenele Júnior

RESENHA

Fortes PAC, Ribeiro H, organizadores. Saúde global. | por Monique Alves Padilha