Sem dúvida, o financiamento representa um entrave central para um melhor funcionamento de nosso sistema público de saúde.

Um outro obstáculo importante consiste na falta de um projeto político claro para o setor. Afinal, o que o SUS persegue? Quais são as estratégias adotadas para esse fim? O que é tomado como prioritário nessa política? Essas são questões difíceis de serem respondidas. Provavelmente, serão tantas as respostas cogitadas que, ao fim, poder-se-á constatar o quão elas pouco nos esclarecem.

Finalmente, é preciso acrescentar a essa lista de questões estratégicas o problema da gestão em saúde. Não obstante, o debate que tal questão tem suscitado, a sua importância em relação ao SUS segue ainda mal reconhecida.

De um modo geral, a falta de capacidade gerencial acaba sendo remetida à esfera da prestação de serviços, ao âmbito dos serviços de saúde, quando o problema em verdade perpassa todos os níveis do nosso sistema de saúde. Basta lembrar o quanto estamos longe do Ministério Único da Saúde (MUS) e as conseqüências negativas dessa desarticulação interna do Ministério da Saúde ou, ainda, reportar-se às dificuldades gerenciais comumente observadas em nossas Secretarias estaduais e municipais. Vale assinalar também que os problemas gerenciais se manifestam nos mais diversos domínios das organizações públicas de saúde: no planejamento, na gestão das pessoas, na gestão de materiais , na gestão econômica, na gestão da clínica etc.

Um outro aspecto a indicar a falta de entendimento sobre tal questão é que, ao contrário do que acontece com a temática do financiamento, raramente se estabelece uma clara relação de causa e efeito entre o mau gerenciamento do sistema e os resultados alcançados pelos SUS. Os problemas da ineficiência, da má qualidade do atendimento, da insuficiente transparência ou da falta de democracia, todos eles dizem respeito e encontram raiz na forma como o SUS é gerido. Caso não logremos estabelecer um outro modo de gerí-lo, caso não sejam adotados um outro modelo e novas práticas de gestão, esses problemas não encontrarão efetiva solução.

Nesse sentido o Cebes tem procurado se apropriar e debater a proposta de criação de fundações estatais para hospitais públicos. Diante da complexidade do tema e necessidade do aprofundamento de várias de suas dimensões o Cebes não definiu uma posição favorável ou contrária a este projeto. Queremos discutir mais! Não se trata tão somente de encampar ou descartar a alternativa proposta e sim viabilizar a realização de debates francos e abertos com a sociedade brasileira. Quase 20 anos após a aprovação da Constituição de 1988, é preciso encarar de vez a tarefa de traduzir os princípios do SUS, em efetivos direitos à saúde.

Para tanto, consideramos que:

1. Há um amplo consenso sobre a necessidade de melhorar a gestão dos serviços de saúde e que atenção hospitalar é ponto crítico do SUS. Contudo os desafios para transformar as disposições favoráveis a mudanças em ações efetivas requerem: a definição do perfil assistencial destas unidades e a ampliação de seus compromissos com as diretrizes do SUS, por meio de ações programadas. O que implica a alargamento e a aumento de resolutividade das portas de entrada do sistema e (o nível básico de atenção) e a reinserção qualificada dos hospitais em redes de serviços efetivamente universais, regionalizadas, hierarquizadas e de qualidade.

2. É essencial impedir que os hospitais tenham sua gestão comprometida por barganhas políticas, o que requer exigir a profissionalização da gestão e a criação de carreira de gestor para os dirigentes;

3. A política de gestão deve ser articulada a um projeto de fortalecimento do SUS, de profunda revisão dos modelos de atenção, formas e valores de remuneração de todos os seus níveis de atenção;

4. Os problemas de gestão das unidades públicas de saúde relativos à baixa qualificação técnica dos dirigentes, não são nenhum segredo. O uso de tecnologias e ferramentas de gestão em saúde disponíveis é limitado e/ou mal empregado pelos gestores. O mais grave da situação presente é que o poder decisório/discricionário que esses dirigentes têm em mãos é extremamente reduzido. Em certos casos, gestão fica a depender basicamente da sua capacidade de liderança e de negociação política, seja perante suas autoridades superiores, seja junto ao corpo de funcionários da organização. Talvez, portanto, não seja mera coincidência, que pouco hoje lhes seja cobrado.

5. É preciso aumentar o montante de recursos necessários para o investimento, para a manutenção de redes físicas, aquisição e reparo de equipamentos e qualificação de pessoal. O aumento da autonomia da gestão deve necessariamente corresponder à ampliação da responsabilização dos dirigentes. A ampliação da capacidade do gestor para, dentro das regras definidas pelo Estado, contratar e demitir pessoal e realizar compras e investimentos em obras e equipamentos e avaliação sistemática da execução de metas definidas pelas instâncias de controle social, pactuação e gestão do SUS;

6. O desafio é estabelecer um modelo que a um só tempo outorgue autonomia de gestão e coordenação das redes de serviços de saúde, nas quais se inscrevem esses estabelecimentos, e, ao mesmo tempo, contemple a instauração de um sistema de responsabilização de seus dirigentes por resultados alcançados, coerentes com os princípios do SUS;

7. A complexidade e as tensões envolvidas com o tema, requerem a convocação de um amplo debate com a sociedade civil organizada em todos os seus níveis. Para articular esforços em torno das reais mudanças é imprescindível contar com todos os setores e segmentos que ao longo de quase duas décadas defenderam tenazmente o SUS. A fratura entre os propositores das mudanças e as entidades de representação dos servidores públicos é indesejável e deve ser evitada. Trata-se de atualizar, para o enfrentamento dos novos desafios, entre os quais a mudança do modelo de gestão, a ampla coalizão que logrou resistir ao desmonte do SUS por mais de duas décadas;

8. As dimensões do Projeto de Fundações Estatais, tais como: a adequação jurídico legal de seu formato; os custos atuais d