Por Simone G. Diniz

Porque estas mulheres estão indo às ruas, de novo?!

Uma articulação de organizações não-governamentais, movimentos sociais, e mulheres e homens a favor do parto humanizado decidiu organizar a “Marcha do parto Humanizado” neste domingo (5), no Rio de Janeiro, e em 30 outras cidades brasileiras, contra duas resoluções divulgadas pelo Conselho de Medicina do Rio de Janeiro (CREMERJ), publicadas em 19 de julho.

As resoluções já foram suspensas pela justiça do Rio, porém o Cremerj promete recorrer da decisão judicial.  Nas últimas semanas, episódios de proibição da presença de doulas e parteiras em hospitais em outros estados, e a intimidação de médicos que apoiam as escolhas das mulheres, levam a crer que trata-se de uma ameaça muito concreta e articulada de limitar ainda mais os já escassos direitos das mulheres no parto.

A primeira resolução do Cremerj proíbe mulheres admitidas em hospitais ou maternidades de ter qualquer tipo de assistência por parteiras de formação universitárias (obstetrizes), ou de doulas (profissionais de apoio físico e emocional no parto). O não cumprimento da resolução por diretores de hospitais será considerado uma violação ética e será punido.

A segunda resolução proíbe qualquer médico de participar de partos fora do hospital, seja na assistência direta, seja como parte de equipes que recebam as mulheres que desejem ou precisem ser transferidas para um hospital, de partos domiciliares, ou de casas de parto. A punição pode incluir a cassação do registro profissional do médico. Também estabelece uma notificação obrigatória ao conselho de qualquer nascimento fora do hospital, e a não-declaração também poderá ser punida.

A taxa de cesárea nos hospitais privados no Rio está perto de 90%. Dada a pressão extrema que enfrentam nos hospitais para se submeter a esta cirurgia, ou frente à forma agressiva, obsoleta e dolorosa com que o parto vaginal é tratado, muitas mulheres estão optando pelos cuidados das parteiras, em casas de parto, ou em casa, com o apoio de uma variedade recursos on-line organizados pelas próprias mulheres a favor da escolha informada.

Apesar do fato de que, sob supervisão de um médico, a presença de enfermeiras obstétricas nos hospitais seria tolerada com as novas resoluções, o Conselho de Enfermagem Rio de Janeiro (COREN-RJ) divulgou uma nota oficial repudiando as resoluções do Cremerj, edefendendo a inclusão da parteiras e doulas na assistência ao parto tanto hospitalar quanto fora dele. Também entrou com uma ação na justiça, que já analisou e derrubou as resoluções.

O parto fora do hospital é seguro?

Não existem, nunca existiram, quaisquer evidências científicas convincentes  mostrando que o parto em hospital, ou atendido por médico, seja mais seguro para gestantes de baixo risco, que o parto atendido por uma parteira qualificada ou fora do hospital. Por esta razão, os países que tem boas sistemas de informação sobre a saúde materna e neonatal, e monitoram estes desfechos cuidadosamente, sempre apoiaram a profissão e o treinamento de parteiras. O Reino Unido por exemplo, com base nestes dados,  tem incentivado para gestantes saudáveis o parto extra-hospitalar, em casas de parto e no domicílio, como parte de um sistema hierarquizado de assistência.

Um grande coorte de nascimentos recente naquele país, comparando partos em hospitais, casa de parto e no domicílio para mulheres de baixo risco, mostrou os excelentes resultados do parto extra-hospitalar.  Mostrou ainda que os resultados das casas de parto são superiores às outras modalidades, embora as diferenças sejam tão pequenas que não justifiquem qualquer comprometimento do direito à escolha.

Ressalte-se que tais resultados derivam de um sistema que apoia a escolha das mulheres, a formação de profissionais para a atenção ao parto espontâneo, e principalmente, oferece um sistema hierarquizado e regionalizado de referência onde as transferências entre os locais de parto são um evento previsto, sem o perigo de ser hostilizado, retaliado ou processado. A chamada “hostilidade entre profissões” pode certamente comprometer a segurança das mulheres e bebês (e dos profissionais), mas deve ser tratada como um problema político que é, de decisão sobre políticas públicas de saúde, não como se fosse um problema “do parto”.

O Cremerj é contra as evidências científicas e os direitos das mulheres?
O parto fora do hospital ou atendido por profissionais não-médicos no Brasil é em geral fortemente combatido por alguns conselhos de medicina, mas nunca ao ponto da sua proibição, como nas novas resoluções. Os argumentos sobre a segurança superior dos hospitais e dos médicos são tratados como dogmas inquestionáveis e repetidos como se fossem uma verdade científica, como parte da defesa de uma reserva de mercado que não admite ser questionada  democraticamente, com base em uma exame cuidadoso das evidências, inclusive das evidências locais.

Em junho passado, as mulheres no Brasil tomaram as ruas para protestar contra o mesmo Cremerj, daquela vez por causa da tentativa do conselho de punir Jorge Kuhn, um obstetra e professor da Unifesp, que declarou ao Fantástico que, em casos selecionados, o parto domiciliar pode ser uma opção aceitável para as mulheres. Sua opinião foi considerado uma falta ética pelo Cremerj, que o denunciou ao conselho de São Paulo.

A “Marcha do Parto em Casa” foi organizada através de redes sociais, com manifestações em 31 cidades diferentes em todo o país e uma no exterior, para afirmar os direitos das mulheres a escolhas informadas, à sua integridade física e a uma experiência saudável de parto.

Essas duas resoluções são considerados por ativistas como uma reação do Conselho à marcha das mulheres, em junho. As mulheres afirmam que as duas novas resoluções do CREMERJ são ilegais, vão contra as melhores evidências científicas acerca do cuidado durante o parto, e violam os direitos humanos das mulheres.

As resoluções também são contrários às recomendações do sobre assistência segura e humanizada do Ministério da Saúde e da Organização Mundial de Saúde. As parteiras e doulas, bem como as casas de parto, integram o programa do Ministério da Saúde para um modelo de atenção mais seguro e humanizado (Rede Cegonha), e seus benefícios são baseados em evidências científicas sólidas.

De acordo com a Biblioteca Cochrane, as mulheres atendidas por obsterizes têm maiores chances de partos vaginais espontâneos, menos demanda para analgesia, maior senso de controle durante o parto, e melhores chances de iniciar a amamentação. Uma revisão sistemática com vinte e um de ensaios clínicos e mais de 15 mil mulheres mostrou que aquelas que receberam apoio contínuo no trabalho de parto, como o oferecido por doulas, relataram maior satisfação com a experiência do parto, menor duração do trabalho de parto, e menor risco de cesariana, entre outras vantagens.

Segundo os médicos que apoiam os grupos de mulheres, as resoluções são contrárias ao Código de Ética Médica, que promove o respeito à autonomia do paciente, além de ameaçarem a saúde das mulheres e bebês que seriam  privados da referência para complicações, um aspecto essencial do parto extra-hospitalar.

O Brasil tem ocupado uma posição de liderança no ranking mundial das taxas de cesarianas por vários anos. As cesáreas representaram mais de 52% de todos os nascimentos em 2010, e acima de 84% dentro do sistema de saúde privado, com várias cidades alcançando uma taxa incrível de 100% (quando o máximo recomendado pela OMS é de 10-15%). As altas taxas de cesárea eletivas antes do trabalho de parto e de antes de 39 semanas completas está associada a resultados piores para mães e bebês, como o aumento da prematuridade, baixo peso ao nascer e a maior mortalidade e morbidade materna.

Mas não é apenas quanto a cesáreas eletivas e acompanhantes que entidades médicas  desconhecem as evidências, sejam elas as científicas sobre a segurança das intervenções, seja o tsunami de denúncias e estudos sobre violência no parto. Na recente audiência pública sobre violência no parto em Minas Gerais, o presidente da Associação de Ginecologistas e Obstetras afirmou jamais ter presenciado xingamentos ou humilhações no parto, e o presidente do CRM afirmou sobre a episiotomia que “o corte na vagina é consagrado mundialmente”, quando há vinte anos as recomendações de boas práticas indicam a abolição do seu uso de rotina, e muitos autores propõem sua abolição completa.  Tal alienação da realidade compromete as possibilidades de diálogo e de aliança com as entidades médicas, exigindo que os setores progressistas dessas entidades se pronunciem claramente neste debate.

Quais as implicações para o cuidado à saúde dos conflitos de interesse e reservas de mercado no caso brasileiro?

As organizadoras das marchas destacam o conflito de interesse do CREMERJ na perpetuação de um modelo violento de parto, tentando impedir o direito de escolher das mulheres, violando assim seus direitos reprodutivos. Um dos slogans do protesto é “Chega de parto violento para vender cesáreas”. Vários estudos mostraram que as taxas alarmantes de cesárea nos hospitais brasileiros não pode ser justificada pela demanda das mulheres, pois a maioria deles declaram no início da gravidez uma preferência para o parto normal.

De acordo com os grupos de mulheres e seus aliados, incluindo os muitos médicos, o Cremerj é, por outro lado, seletivamente tolerante com violações éticas graves: superestimação dos riscos para os bebês para obrigar as mulheres a cesarianas eletivas, o abuso de intervenções dolorosas, potencialmente prejudiciais, tais como o uso liberal da episiotomia, induções e fórceps (para oferecer cesariana como “melhor”, comparativamente); a humilhação sexual das mulheres  no parto quando pedem ajuda ou manifestam sua dor, infelizmente tão comum (usando frases como “quando você faz que você gostou do bebê, agora não se queixe”) e outras formas violência de gênero. As ativistas também denunciam que os médicos frequentemente violam a lei federal que garante o direito de ter alguém de sua própria escolha durante o parto, tornando a experiência de parto ainda mais estressante para as mulheres.
Juntamente com as manifestações públicas, estão organizando ações legais contra o Conselho, buscando a cobertura da mídia, e exigindo uma reação formal e firme do Ministério da Saúde e outras instituições que tenham um papel neste debate. Há também um abaixo-assinado on-line.

O que o SUS tem a ver com isso?

A ideia de “escolha das mulheres” no parto é praticamente alheia ao SUS. Há uma cultura e uma ética entre os profissionais, gestores e formadores de que as mulheres usuárias do setor privado, por serem mais escolarizadas, e por serem pagantes (“diferenciadas”) podem escolher como querem ter seus partos, e isso explicaria porque tanta cesárea: porque as mulheres assim “escolhem” –  trata-se do respeito ao seu direito, à sua autonomia como paciente.

No entanto, se no setor privado a mulher escolhe não ter uma cesárea eletiva, ou quer ter um parto fisiológico, ela terá que enfrentar dificuldades extraordinárias  para conseguir o parto que acredita que merece, terá que pagá-lo do próprio bolso, fora do sistema, e está ameaçada de fazê-lo sem retaguarda médica.

Atualmente, muitas mulheres que tem convênios são informadas que ele só cobre cesáreas eletivas. Se ela quiser um parto vaginal – mesmo no hospital, com médico cheio de intervenções – não raro terá que pagar por fora, ou ser atendida pelo médico de plantão, quando ela pagou o convênio exatamente pelo privilégio da continuidade do cuidado – ser atendida por alguém que já a conhece, e não por um completo estranho. Onde está a ANS numa hora destas?

No SUS, onde são atendidas as mulheres mais pobres e  menos escolarizadas, a cultura e a ética são diferentes: as mulheres devem se submeter à decisão exclusiva do médico, à “indicação obstétrica”, sem qualquer direito a negociação. Quem tem acompanhado o debate sobre violência no parto tem visto os relatos de situações horrendas de mulheres suplicando em vão para que não seja feita episiotomia, ocitocina ou kristeller, ou tendo que enfrentar o médico para garantir a presença de qualquer acompanhante – com sucesso duvidoso – não raro durante o período expulsivo.  Ou ainda, tendo que se calar e engolir as lágrimas pela negação do seu direito para evitar retaliação dos profissionais.

O SUS não oferece senão em raros serviços o direito à autonomia, ou à continuidade do cuidado, e em geral não oferece privacidade apropriada para o parto, com enfermarias de pré-parto coletivas sem qualquer divisão, onde os genitais são expostos pela posição de litotomia, obrigatória, em salas de parto onde desconhecidos entram e saem. O direito a acompanhantes é ainda menos respeitado nos SUS que no setor privado, e os casos de violência são ainda mais frequentes.

Já é hora do SUS mostrar a que veio, e ousar: oferecer uma assistência ao parto que seja segura e humanizada, baseada em evidências e em direitos. A Rede Cegonha propõe a criação de Centros de Parto Normal, anexo a hospitais, onde se pode ter o melhor dos dois mundos – o conforto de uma ambiente acolhedor, mais calmo, mais privativo, com condições de receber acompanhantes, com profissionais treinados para o acompanhamento de partos fisiológicos e com arquitetura e ambiência compatíveis. Tais serviços ainda são uma completa raridade no Brasil, mas existem alguns, como o Sofia Feldman, que tem merecidamente servido de inspiração para muitas mudanças em outros locais.

É fundamental incluir como parte da  rotina no pré-natal os “planos de parto”, nos quais as mulheres podem conhecer e escolher os locais e procedimentos que preferem, a exemplo do que ocorre em outros sistemas públicos de saúde, como na Inglaterra, Canadá, etc. Isto não é incompatível com a indicação baseada em evidências de intervenções no parto, mas sim reconhece a mulher como sujeito autônomo, que tem direito a ser informada e a consentir com o que é feito sobre seu corpo. Seria a melhor maneira de baixar as taxas inexplicáveis de episiotomia, aceleração ocitocina e kristeller que temos.

O SUS também deve estudar como melhorar a completa descontinuidade do cuidado na assistência à saúde materna, podendo se inspirar nas soluções encontradas por outros sistemas públicos, como o de case-load (cada profissional tem um número de casos que atende no pré-natal, parto e pós-parto, em uma assistência integrada e regionalizada). Estas formas de assistência são especialmente compatíveis com os Centros de Parto Normal, mas não apenas.

É hora do Ministério da Saúde e da Rede Cegonha assumirem o debate sobre o direito à escolha informada no parto (como, com quem, e onde ter o parto), como parte da agenda de promoção de um cuidado mais humano, seguro e baseado em evidências, assumindo sua defesa da cidadania das mulheres. Se isso se tornar realidade, competirá seriamente com o setor privado, que tem sido inchado pelas mulheres que terminam “escolhendo” uma cirurgia agendada e riscos aumentados, como forma de escapar – nem sempre com sucesso – de uma assistência que não reconhece seu direito a um parto seguro, tornando-se o martírio que muitas enfrentam.

(Achou que “martírio” é um termo forte? Leiam os depoimentos da recente audiência pública sobre violência no parto ocorrida em Minas Gerais)

Por Simone G. Diniz, docente do Departamento de Saúde Materno-infantil na Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. [Editado de nota assinada por Simone G. Diniz, Deborah Delage, Melania Amorim e Maira Libertad].