O Ministério da Saúde apresentou, nesta segunda-feira (19), proposta de consulta pública sobre a criação de uma carteira de serviços essenciais a ser oferecida por todas as unidades de Saúde da Família que integram a Atenção Primária à Saúde (APS). O fato tem gerado discussões na comunidade da Saúde Coletiva, e para contribuir com o debate publicamos artigo de Lígia Giovanella e Cassiano Franco Mendes, que analisam o documento orientador divulgado pelo Ministério. Confira!

Por Lígia Giovanella* e Cassiano Mendes Franco**

Uma carteira de serviços reflete o modelo assistencial de APS que se deseja implementar. Nosso modelo de Saúde da Família com equipe multiprofissional e abordagem territorial e comunitária tem tido impactos positivos na saúde da população evidenciados em diversas pesquisas.

A carteira proposta no texto introdutório diz que esta se baseia em quatro dos atributos da APS (Acesso, Longitudinalidade, Integralidade e Coordenação do Cuidado) conforme Bárbara Starfield. De fato, a carteira colocada em consulta, centra-se na lista de uma série de ações a serem ofertadas pouco explicitando os outros três: acesso, longitudinalidade e coordenação. Em nenhum momento incorpora os atributos primordiais de orientação familiar, orientação comunitária e competência cultural propostos por Barbara. Atributos importantes tanto para o cuidado individual quanto para uma abordagem territorial e populacional para a promoção da saúde e prevenção de doenças.

Uma APS efetiva deve buscar o equilíbrio entre o cuidado individual e o cuidado coletivo. Desta abordagem integral dependem os efeitos positivos da APS na saúde da população. A promoção da participação social, uma das dimensões cruciais da atenção primária integral, seja em seu componente individual de participação do paciente seja em seu componente comunitário não é mencionada em qualquer momento.

O foco explicitado para o estabelecimento da carteira de serviços está no alcance de melhor eficiência, quando deveria ser em proporcionar melhor acesso e qualidade. Parte-se de uma premissa equivocada que a eficiência geraria qualidade, como expressado na seguinte frase“…pilar fundamental para atingirmos melhor eficiência, resultando em maior qualidade da atenção à população, aliado a ganhos econômicos nominais que garantirão a sustentabilidade do sistema de saúde …” A busca da eficiência em si poderia reduzir custos, mas não gera qualidade. Qualidade resulta de um conjunto amplo de iniciativas articuladas e seu alcance em geral implica em uso de recursos adicionais. O foco nos aspectos econômicos faz subentender que a carteira tem por objetivo, não primordialmente melhorar a qualidade, mas servir como instrumento para estabelecer contratos com o setor privado. Esta parece ser a intenção com alinhamento claro à política de austeridade fiscal e restrição de direitos sociais e de destruição da seguridade social.

A integralidade proposta é restrita. Expressa-se em resumido rol de ações individuais sem considerar a abordagem biopsicossocial, a ênfase na promoção da saúde e a garantia de acesso à atenção especializada conforme necessidades, com integração da rede assistencial para a continuidade do cuidado.

A especialidade em medicina de família e comunidade parece ter sido abolida na carteira de serviços proposta. O termo utilizado é médico de família, sem comunidade. Não se trata apenas de desconsiderar o atributo de orientação comunitária, mas também de mudar o foco desta especialidade médica que é crucial para a APS integral de qualidade, de fato robusta, que tanto tem se empenhado para se legitimar como especialidade. O descaso pela denominação da especialidade na carteira enfraquece a identidade e a posição dos médicos de família e comunidade.

Chamam também atenção a inclusão de temas não consensuais, mesmo entre médicos de família e comunidade, como a ênfase na lista de pacientes desterritorializada como se fora uma forma de “valorização do trabalho de longo prazo, de forma continuada e com fortalecimento do vínculo”. Listas de pacientes têm sua origem como instrumento para remuneração, outro componente necessário para o estabelecimento de um contrato com um prestador externo qualquer. O texto afirma literalmente “…conceitos como o de lista de pacientes devem definitivamente ser introduzidos na APS brasileira ….”.

O texto introdutório no eixo acesso define amplo conjunto de regras de organização do trabalho das equipes que extrapolam a proposição de uma carteira adequada de serviços para a APS integral de qualidade e engessa o trabalho das equipes. As propostas de organização dos horários de trabalho de cada tipo de profissional nas UBS, aproximam-se de modelos de plantonista: fragmentam fortemente o trabalho em equipe, rompem o vínculo com a população adscrita, quebram a longitudinalidade da relação interpessoal e afastam os profissionais da convivência da realidade do território. Não garantem um bom equilíbrio no atendimento das demandas espontâneas e programadas e programáticas.

Há ausência completa de menção da ação dos agentes comunitários de saúde, elo crucial da articulação das equipes com as populações, cruciais na busca ativa, na facilitação do acesso para famílias vulneráveis, nas ações de saúde coletiva, na educação em saúde, na promoção da participação social.

A carteira se divide apenas em: Atenção à Saúde do Adulto/Idoso, Atenção à Saúde da Criança, Procedimentos na APS e Saúde Bucal. Com apresentação de uma listagem totalmente desarticulada de ações em áreas totalmente diferentes, que impede a organização da carteira nas UBS e a uma análise da suficiência do conjunto do conteúdo. As ações estão listadas em ordem alfabética: Mistura desde cuidados paliativos a cuidado no puerpério e análise da situação epidemiológica, sem qualquer estruturação programática. Atenção à Saúde do Adulto/Idoso engloba tudo ficando dificílimo reconhecer quais as ações que de fato devem ser oferecidas por ciclo de vida / ou princípios da APS e da medicina de família e comunidade. A aversão aos programas chegou ao máximo de listar as ações em ordem alfabética de forma desarticulada.

Causou espanto incluir na carteira proposta a menção sobre identificar porte de armas. Alinhamento completo à política do ex capitão? Talvez este item seja proveniente de um instrumento de avaliação estadunidense que já foi adaptado no Brasil em duas versões. Na primeira versão feita por Celia Almeida e James Macinko esta pergunta não foi incluída pois foi feita uma adaptação cultural. Neste sentido, um aspecto precisa ficar claro. Uma coisa é uma pergunta em um questionário de um pesquisador qualquer. Outra é inserir na norma nacional dando por certo, por correto, que o porte de armas deve ser ou será difundido. Um absurdo!

Uma carteira de serviços em APS forte, integral, de qualidade não pode restringir-se a práticas clínicas individuais como o que está sendo proposto nesta carteira sob pena de apenas promover a medicalização sem melhorar nem a qualidade, nem a eficiência. O cuidado oportuno de qualidade e a abordagem populacional territorial com ação comunitária e promoção da participação social são componentes cruciais de uma atenção primária à saúde integral.

Em 21 de agosto de 2019, Rio de Janeiro

*Lígia Giovanella: pesquisadora sênior, docente do programa de pós-graduação em Saúde Pública da Ensp/Fiocruz
**Cassiano Mendes Franco: médico de família e comunidade, mestre em saúde pública. Professor do Depto de Medicina em APS, Faculdade de Medicina da UFRJ.