INFORME DEL SEMINARIO INTERNACIONAL

LA FORMACIÓN DEL PROFESIONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS) Y SU PERMANENCIA EN ZONAS DESFAVORECIDAS URBANAS Y RURALES
(Actividad III.2-1.08-1.1)
Guayaquil (Ecuador), 16, 17 y 18 de julio de 2008

Informe elaborado por Gabriela Ruiz e Ligia Giovanella

Introducción
EUROsociAL es un programa de cooperación técnica de la Comisión Europea que pretende contribuir a la promoción de la cohesión social en América Latina a través del fortalecimiento de políticas públicas y de la capacidad institucional para gestionarlas. Su método principal de trabajo es el intercambio de experiencias, conocimientos y buenas prácticas entre administraciones públicas europeas y latinoamericanas en cinco sectores prioritarios: justicia, educación, salud, fiscalidad y empleo.

En el marco del EUROsociAL Salud se ha previsto realizar intercambios de lecciones aprendidas y buenas prácticas en el contexto de los países de América Latina, acerca del diseño, aplicación y gestión de políticas públicas de salud que promuevan la cohesión social.

En el “Taller de Análisis Interdisciplinario sobre fragmentación de la Atención en Salud: factores políticos, socioeconómicos y técnicos” organizado por EUROsociAL y que tuvo lugar en Madrid (España) en noviembre de 2007, representantes de 12 países latinoamericanos y europeos coincidieron en señalar la calidad de los recursos humanos como el principal obstáculo para el desarrollo de los sistemas de APS. Para analizar el problema y buscar posibles soluciones se ha incluido en el Plan Anual de Trabajo 2008 la Línea de Intercambio III.2-1.08: Calificación de los Recursos Humanos necesarios para la prestación de servicios en sistemas de salud organizados en torno a la Atención Primaria de Salud (APS). La gestión de esta línea corresponde a la Escola Nacional de Saúde Pública-Fundação Oswaldo Cruz (ENSP-FIOCRUZ) de Brasil y a la Fundación para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III (FCSAI) de España.

El Seminario La FORMACIÓN DEL PROFESIONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS) Y SU PERMANENCIA EN ZONAS DESFAVORECIDAS URBANAS Y RURALES fue realizado en Guayaquil (Ecuador) en los días 16, 17 y 18 de julio de 2008 fue la primera actividad contemplada Línea de Intercambio III.2-1.08: Calificación de los Recursos Humanos necesarios para la prestación de servicios en sistemas de salud organizados en torno a la Atención Primaria de Salud (APS).

El Seminario contó con el apoyo del Ministerio de Salud Pública del Ecuador que se encargó de la organización local y aportó materiales, personal de apoyo y logística.

Los objetivos del seminario fueron:

i) discutir la situación de la formación de los recursos humanos para APS
ii) compartir y debatir diferentes experiencias en marcha para adaptar el perfil de los recursos humanos a las necesidades de un sistema de salud desarrollado en torno a la APS; y
iii) identificar estrategias para la permanencia de los recursos humanos en zonas desfavorecidas, en América latina y Europa.

La evaluación general de los participantes mostró que un 86% consideraron que se alcanzaron los objetivos y un 95% calificaron al seminario entre “muy bueno” y “excelente”. Se adjunta el detalle de las evaluaciones, incluidas las de corte cualitativo en anexo de este informe (Ver: Anexo 1).

La dinámica del evento incluyó en el primer día una mesa de abertura con autoridades de alto rango de salud del Ecuador, debate del documento Marco sobre “Situación de la especialidad en Salud Familiar en América Latina” y dos mesas redondas y dos dinámicas de grupo con discusión de los desafíos para la formación de RH para la APS y sobre estrategias de los países participantes para la permanencia de profesionales de APS en zonas desfavorecidas rurales y urbanas.

Ese primer día las actividades fueron abiertas y participaron, además de los invitados de los países integrantes del intercambio, como observadores, los Directores Provinciales de Salud de Ecuador, un total de 52 participantes. En el segundo y tercer día participaron 34 representantes de instituciones públicas de salud de 13 países de América Latina y Europa: Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, España, Honduras, Italia, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay, Venezuela (lista de participantes adjunta)

El seminario fue realizado en las dependencias de la ESCUELA DE POSGRADO DE ADMINISTRACIÓN DE LA UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DEL LITORAL- GUAYAQUIL

ACTIVIDADES DESARROLLADAS
DÍA 16 DE JULIO 2008 – Miércoles
La mesa de apertura fue coordinada por el Dr. Ernesto Torres Terán, Subsecretario General de Salud y Vice-ministro del Ministerio de Salud del Ecuador; contó también con la participación de la Dra Virginia Lasio directora de la Escuela de Postgrado de Administración de Empresas de la ESPOL, Dr: Ricardo Cañizares, Viceministro de la Región Costa Insular del Ministerio de Salud Pública de Ecuador, Jesús Yanes de la oficina de coordinación de Eurosocial Salud y Rafael Peñalver Secretario General del Servicio de Salud de Castilla la Mancha de España.

Después de la bienvenida y de la exposición de los objetivos y metodología del seminario se iniciaron los trabajos, presentando y discutiendo la versión preliminar del documento marco “La formación de los recursos humanos para la APS y Salud Familiar y Comunitaria en América Latina” por parte del Dr. Erno Harzheim, consultor de la Universidad Federal do Rio Grande do Sul, Brasil. El debate fue moderado por el Dr: Ricardo Cañizares, Viceministro de la Región Costa Insular del Ministerio de Salud Pública de Ecuador. Diversos participantes debatieron el documento con aportes y sugerencias, en especial señalando que el mismo hace referencia a tan sólo algunas de las profesiones integrantes del equipo de salud, a saber: el médico de familia y comunidad, el personal de enfermería de nivel superior y a los agentes comunitarios de salud. Se acordó que todos los países enviarán aportes con sus experiencias de formación en APS hasta el 31 de julio para que el consultor los incorpore en la revisión del documento. Para los aportes de los países fue elaborado un esquema que incluye: la descripción de los problemas, necesidades y estrategias para la formación de profesionales de APS en nivel de grado, postgrado y desarrollo profesional continuo/educación permanente con la identificación de las instancias responsables y el rol de los Ministerios de Salud y de Educación (Ver Anexo2: tabla para recolección de datos países).

Durante la tarde se realizó la primera parte de la mesa redonda: Desafíos de la formación en el campo de APS: personal médico, personal de enfermería y agentes comunitarios de salud con ponencias sobre: la formación en Medicina Familiar y Comunitaria en España, con énfasis en el sistema de residencia médica, realizada por el Dr. Pablo Bonal Pitz, Presidente de la Academia de Medicina Familiar y Comunitaria de España. Durante su presentación el Dr. Bonal realizó un breve recorrido cronológico de los hitos que dieron lugar a la creación de la formación en Medicina de Familia y comunitaria, destacando que en la actualidad el 95% de las consultas se resuelven en el primer nivel. Presentó luego los contenidos básicos de la formación en este campo y de las habilidades requeridas a los profesionales, para finalizar con un breve panorama de la situación de la formación en Europa. La segunda ponencia a cargo de Chile, fue sobre la Formación de Enfermería y Matronas: estrategias para la permanencia de personal de enfermería en zonas remotas, realizada por Irma Vargas directora del Departamento de Redes de la División de Atención Primaria del Ministerio de Salud de Chile. Durante su presentación la Dra. Vargas resaltó los grandes avances en la historia sanitaria y social del país, señalando que persisten aún grandes brechas en términos de acceso y disponibilidad de recursos humanos, entre zonas urbanas y rurales. Refiriendo que los grandes desafíos de Chile son la equidad, la pertinencia y la participación, la conferencista desarrolló los ejes de la formación que brinda el Ministerio de Salud a través del programa de apoyo a la enfermería rural y desarrollo profesional, iniciado en 1996. La presentación cerró destacando que la salud familiar y el trabajo comunitario constituyen herramientas clave para hacer que la APS se convierta en un facilitador del trabajo en red del sistema de salud. Se necesita también aumentar los incentivos y acelerar los procesos formativos. La tercera y última presentación de esta mesa fue sobre Estrategias para la transformación del modelo de atención y renovación de la APS la formación de profesionales en Ecuador, realizada por el Dr. Ernesto Torres Terán, Subsecretario General de Salud y Vice-ministro del Ministerio de Salud. La APS fue identificada como una estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en salud. El Dr. Torres Terán destacó la necesidad de prestar atención a las necesidades estructurales y operativas de los sistemas de salud entre las que mencionó la justicia económica y el compromiso político. El gobierno ecuatoriano está comprometido con las políticas sociales a través de: 1) incremento del presupuesto de la salud, 2) transformación del sistema de salud, 3) compromiso con el enfoque de derechos y 4) comprometidos en la obtención de resultados. Estos compromisos, a su vez, se desarrollan en 4 escenarios, las familias, la comunidad, los espacios educativos y los servicios de salud. En este compromiso el Estado ecuatoriano busca desarrollar un sistema de incentivos y establecer acuerdos con las universidades que permitan cambiar la formación de los profesionales hacia la APS. El coordinador de esta mesa fue el Dr. Rafael Peñalver, Secretario General del Servicio de Salud de Castilla la Mancha, España.

Al final de la tarde se llevó a cabo la conferencia inaugural del seminario “Transformación del Modelo de Atención de Salud en el Ecuador” por parte de la Ministra de Salud del Ecuador Dra. Caroline Chang. En una presentación comprometida la Sra. Ministra resaltó el proceso de transformación del sistema ecuatoriano hacia una garantía de derechos en salud para todos. La denominación de “transformación” supera al término “reforma” y tiene como eje un enfoque de derechos con garantías sociales explícitas progresivas que formará parte de la nueva Constitución del Ecuador. La conferencia fue seguida de debate e intercambio con los asistentes al seminario.

DÍA 17 DE JULIO de 2008

Durante la mañana se llevó a cabo la segunda parte de la mesa redonda sobre “Desafíos de la formación en el campo de APS: personal médico, personal de enfermería y agentes comunitarios de salud”. El Dr. Berardo Nunan, Asesor del Departamento de Atención Básica del Ministerio de Salud de Brasil expuso sobre los Agentes Comunitarios de Salud (ACS); realizando una breve introducción general sobre el sistema de salud brasilero el foco fue la formación técnica de los ACS y los desafíos de la misma en los últimos años hacia una mejora en su planificación y distribución. Luego presentó la colega de Italia, Diletta Priami, del Centro de Formación Agenzia Sanitaria e Sociale della Emilia-Romagna, sobre la “Formación de enfermeros y Master en Sanidad Pública para coordinadores locales” en su ponencia dio un panorama general del sistema de salud de su región y de las organizaciones sanitarias locales; en materia de formación identificó las actividades de base tanto para los enfermeros de atención primaria como para los de familia resaltando el rol determinante del equipo de salud –en el cual también integra a las familias y comunidades- en la resolución de los problemas del ciudadano.

A las ponencias les siguió una dinámica de grupo sobre las “Estrategias para mejorar la formación de profesionales de salud para la APS” para la cual se formaron 4 grupos que trabajaron sobre las siguientes cuestiones de la formación en APS: formación profesional de grado; formación de postgrado; desarrollo profesional continuo y formación de personal técnico para APS. Los grupos debían identificar los problemas, necesidades y estrategias de cada una de estas cuestiones. La coordinación estuvo a cargo de Erno Harzheim, de la Universidad Federal do Rio Grande do Sul de Brasil y de Pablo Bonal, Presidente de la Academia de Medicina Familiar y Comunitaria de España. En anexo se presentan los principales resultados de este trabajo (ver: Anexo 3).

En la última parte de la tarde se realizó la planificación de las actividades del Intercambio APS para 2008, bajo la coordinación de Ligia Giovanella, de la Escuela Nacional de Salud Pública, Fundación Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) de Brasil. En primer lugar se presentaron las actividades APS PAT 2008; luego se discutió sobre la organización de los grupos de trabajo nacionales y la realización de los talleres nacionales sobre recursos humanos (con documento de recomendaciones), se trabajó también sobre la elaboración de cada país participante de un Dossier Nacional sobre las dificultades existentes para la puesta en marcha de una puerta de entrada preferencial al sistema de salud y posibles medidas para resolverlas (hasta 15 de septiembre para la discusión en el seminario europeo) y finalmente, los participantes de cada país expusieron las expectativas frente a las actividades previstas. En este espacio se realizaron diferentes acuerdos en cuanto a fechas y plazos para la realización de cada uno de los documentos y/o encuentros mencionados. Los acuerdos se anexan a este informe (Ver Anexo 4).

DÍA 18 DE JULIO de 2008
Durante la mañana se realizó la mesa redonda II sobre “Estrategias para la permanencia de profesionales de APS en zonas desfavorecidas urbanas y rurales”. La misma contó con ponencias de España y Venezuela. La experiencia Castilla la Mancha para la permanencia de profesionales de APS en zonas remotas, fue presentada por el Dr. Rafael Peñalver, Secretario General del Servicio de Salud de Castilla la Mancha de España. La presentación dio un panorama detallado de las características de esta región de España, de la organización del sistema y de las actividades formativas por Gerencias de Atención Primaria, resaltando las ventajas del eLearning como un sistema de gestión del aprendizaje que supera la educación a distancia. Le siguió la experiencia de Venezuela presentada por la Dra. Amelia Acosta Adjunta del primer nivel de atención del programa Barrio Adentro del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS). Resaltó que el programa Barrio Adentro constituye el eje articulador de todas las políticas sociales impulsadas por el Gobierno Nacional, fundamentados en lo establecido en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, dirigida a promover salud y calidad de vida de la población, tomando como base los principios de: gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. En relación a la formación la ponencia enfocó la formación del personal médico general integral comunitario, del agente comunitario en atención primaria de salud, de los defensores y defensoras de la salud (área urbana) y de la licenciatura en gestión de salud pública de la Universidad Bolivariana.

Por la tarde se procedió a una dinámica de grupo, intervención moderada por Ligia Giovanella en la que cada país participante indicó sus experiencias y posibles estrategias para la permanencia de profesionales de APS en zonas desfavorecidas urbanas y rurales. Los participantes del seminario indicaron como posibles estrategias, para garantizar la permanencia de profesionales de salud en zonas remotas y/o desfavorecidas urbanas y rurales, diversos instrumentos e incentivos que pueden ser agrupados en siete grandes líneas: i) la conformación de una carrera de profesionales para la APS; ii) formación de los profesionales de APS; iii) capacitar a los profesionales locales de zonas alejadas; iv) obligatoriedad de ejercicio de las profesiones de salud en áreas desfavorecidas; v) remuneración diferenciada del personal de APS de zonas alejadas; vi) mejora de la infraestructura de los servicios de salud de APS y de las condiciones de trabajo; vii) ofrecer buenas condiciones de vida para los profesionales que trabajan en áreas desfavorecidas. Además, se sugirió la regulación de la distribución espacial geográfica de los profesionales de salud y de APS y se abordó el problema de la emigración de profesionales de salud de países latinoamericanos hacia Europa sugiriéndose acuerdos multilaterales para dirimir el problema y compensaciones financieras. En relación a la emigración de recursos humanos de salud para Europa, toda América Latina queda como si fuera una zona desfavorecida (en Anexo 5 se listan las estrategias para la permanencia de los profesionales en zonas desfavorecidas).

La evaluación y cierre del evento contó con la participación del Dr. Eduardo Puente, Ligia Giovanella y Fabiola Estrella Silva y la coordinación de Jhony Real.

Este último día por la tarde, se realizó una visita al centro de salud la Trinitaria, de la ciudad de Guayaquil-Provincia del Guayas; el mismo está ubicado en una zona urbano-marginal y atiende población de muy escasos recursos. Su Directora presentó la estructura funcional y los programas que se desarrollan, así como los problemas y dificultades que tienen para un adecuado desarrollo de la APS.

ANEXO 1

EVALUACIONES DEL SEMINARIO

LA FORMACIÓN DEL PROFESIONAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (APS) Y SU PERMANENCIA EN ZONAS DESFAVORECIDAS, URBANAS Y RURALES
Realizado en julio 2008

Al final del seminario sobre formación del profesional de APS, en la ciudad de Guayaquil, Ecuador se solicitó a los participantes la realización de una pequeña evaluación de la actividad que permita realizar ajustes y mejoramientos para próximos encuentros. La evaluación contempló aspectos tanto cuanti como cualitativos. A continuación presentamos un cuadro con una evaluación global de los componentes. Al final del Anexo se pueden encontrar tablas detalladas de cada ítem evaluado y sus componentes (tablas 1 a 5). Un total de 22 participantes completaron los formularios de evaluación; la mayor parte de las respuestas se concentraron entre “muy bueno” y “excelente”. En el cuadro que sigue se sintetizan los puntos evaluados:

En relación a la duración de la actividad 15 participantes la consideraron adecuada, 6 corta y 1 muy larga.

En relación a la pregunta “Qué temas concretos de la actividad han sido de especial importancia para su institución: haga un pequeño listado de ellos” hemos agrupado las respuestas alrededor de temas que tienen una base común, destacándose:

1. Formación de pregrado y posgrado en APS así como las diferentes modalidades de capacitación, educación permanente y educación a distancia (14 menciones)

2. Presentación e intercambio de experiencias de distintos países (7 menciones)

3. Identificación de tipologías de APS en América Latina y estrategias para su implementación así como herramientas concretas para llevarla a cabo (3 menciones)

4. Visita al centro de salud (2 menciones)

Otros temas listados apuntan más a la dinámica que tuvo el seminario señalando las charlas temáticas, los debates, grupos de trabajo y la organización del mismo.

Se solicitó a los participantes identificar si faltó algo de importancia en el programa. Del total de 22 participantes que respondieron la evaluación, 12 consideraron que no faltó ningún tema clave. Los otros 10 participantes identificaron algunas cuestiones que hubieran podido ser incluídas y\o profundizadas. Dentro de ellas se mencionan la necesidad de mejorar las definiciones y complementar con la mirada y el trabajo de OPS en el ámbito de los recursos humanos en salud; presentar mayor cantidad de experiencias de los países así como resultados obtenidos y dificultades en la implementación de las acciones; presentar cuadros comparativos de formación de posgrado en Medicina familiar de Europa y Latinoamérica así como alternativas a la formación médica para APS; profundizar en cuestiones de financiamiento de la APS y su evaluación; profundizar sobre modalidades de la educación para la salud; trabajar con el marco lógico en pos de tener un análisis más fundamentado.

En el punto 6 se solicitaba a los participantes considerar la viabilidad de la puesta en práctica, en sus países, de los temas expuestos; 15 participantes consideraron absolutamente viable implementar todos los temas; 4 consideraron una viabilidad parcial (posibilidad de implementar algunos temas como: reorientación servicios, continuidad y calidad servicios, modelo de formación de enfermeras de Italia, residencia en medicina familiar de España, educación a distancia, formación de recursos); 2 consideraron inviable dado que su país es receptor de profesionales y 1 no contestó este ítem.

En el punto 8 se preguntaba sobre la contribución de la actividad a la cohesión social, objetivo del programa Eurosocial. De las respuestas se destacan que la actividad permite acortar tiempos de implementación de procesos en los distintos países; mejora la permanencia del equipo de salud, lo que mejora el nivel de salud, lo que contribuye a una mayor cohesión social. Esta última se ve fortalecida también, al unificar los criterios relacionados con el contenido de APS en América latina y Europa y favoreciendo el trabajo en redes de intercambio y colaboración.

Finalmente, en los puntos 10 y 11 de la evaluación se solicitaba a los participantes apuntar aquellas cuestiones que podrían mejorar futuros encuentros. La mayoría de los participantes agradeció la oportunidad de participar en el seminario y la posibilidad de intercambiar con otros países, así como la organización local y el apoyo administrativo y de secretaría. Se señaló la importancia de profundizar conocimientos y lograr objetivos comunes dando respuestas en función de las necesidades sentidas de la población (3 menciones). Otro tema propuesto fue la construcción de un banco de prácticas por temas que podría construirse en sucesivos talleres de intercambio. El intercambio y enriquecimiento de los participantes puede verse dificultado por el corto tiempo que se tiene durante estos eventos; el envío de los temarios con anticipación podría facilitar la identificación de temas comunes. Un participante propuso incorporar un Ayuda Memoria que permita llevar, en el acto, todos los compromisos adquiridos a su país. Otro participante sugirió que en futuros eventos se debería favorecer la modalidad de trabajo en taller, incorporando videos de visitas a servicios de salud y de experiencias exitosas.

En síntesis, las evaluaciones fueron constructivas, rescatando aspectos valiosos del seminario y del trabajo realizado durante los días del encuentro. A continuación presentamos las tablas de los distintos puntos evaluados, discriminadas por ítems tal como aparecían en el formulario de evaluación: 1) objetivos, contenido y utilidad; 2) sobre la temática de la actividad y su importancia; 3) sobre las personas que han intervenido en calidad de expertas; 4) sobre la coordinación de la actividad y 5) sobre la metodología de la actividad.