por Sílvia Reis e Sara Meneses

No início do ano de 2008 o Ministério da Saúde (MS) publicou a portaria que criava o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf). Assim como outros profissionais da saúde, nós, da psicologia, nos alegrávamos por ver, finalmente, uma definição nacional acerca do lugar e da relevância da equipe multiprofissional na atenção básica, uma vez que havia essa lacuna na Política Nacional de Atenção Básica vigente à época.

O Nasf foi criado com o “objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica” (Portaria GM/MS nº 154, de 24 de janeiro de 2008, art. 1). A proposta era formar equipes com profissionais de diferentes áreas do conhecimento que atuassem “em parceria com os profissionais das equipes Saúde da Família – eSF, compartilhando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das eSF, atuando diretamente no apoio às equipes e na unidade na qual o NASF está cadastrado” (Portaria GM/MS nº 154, de 24 de janeiro de 2008, art. 2), grifos nossos. Atuar em parceria, compartilhar práticas e saberes e apoiar são algumas das ideias-força quando se trata do Nasf. São elas que apontam para as possibilidades destas equipes, ainda que também tenham sido (e talvez ainda sejam, em alguma medida) alvo de certa confusão.

O apoio matricial, que é a metodologia de trabalho na qual se pauta a atuação do Nasf, busca se afastar do modelo hierarquizado composto por mecanismos de referência e contrarreferência, protocolos e centros de regulação, de forma a “oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnico pedagógico às equipes de referência” (Campos e Domitti, 2007, p. 400). Dessa forma, enquanto equipe de apoio, o Nasf oferta ações que se constituem nessa retaguarda assistencial (ou clínica) e pedagógica (ou formativa) às equipes de referência (no caso, as equipes de Saúde da Família ou demais equipes vinculadas ao Nasf). A ideia é que seu processo de trabalho priorize atividades compartilhadas e interdisciplinares para que, de forma colaborativa, Nasf e equipes de Saúde da Família consigam responder mais adequadamente às complexas demandas da população, que chegam na atenção básica.

Há que se reconhecer que a proposta do Nasf partiu de uma perspectiva inovadora, que estava no contrafluxo do que acontecia na atenção básica na maior parte dos lugares: um cuidado médico-centrado, em que a multiprofissionalidade envolvia no máximo equipe de enfermagem, odontólogo e Agentes Comunitários de Saúde, e em que o acesso a outros profissionais acontecia na atenção secundária, por meio de encaminhamentos e contrarreferências muitas vezes descompromissadas e ineficientes. E como qualquer novidade (ou, por que não dizer, como qualquer ação de saúde), exige dedicação e investimento (condições de trabalho, educação permanente, monitoramento, avaliação etc) para que funcione da forma prevista.

Reduções e ambiguidades foram identificadas na atuação de muitas equipes de Nasf, como muito bem apontou Tesser (2016). A principal delas, talvez, diz respeito a uma suposta oposição entre aquelas duas dimensões do trabalho do Nasf (a assistencial e a pedagógica), como se uma excluísse a outra. Para algumas pessoas a proposta do apoio significa que o Nasf não deve fazer atendimentos e que sua atuação deve se resumir às ditas reuniões de matriciamento, que em geral acontecem como reuniões para discussões de casos complexos. Destacamos que esta é uma visão equivocada da proposta, pois a atuação do Nasf deve, como já foi colocado, considerar a co-existência dessas duas dimensões de atuação. Mas, apesar e para além dos equívocos, estávamos avançando nessa construção.

E havia investimentos com vistas a impulsionar este avanço. Em 2010, o Ministério da Saúde publicou um Caderno de Atenção Básica com Diretrizes para o Nasf, que se constituiu como um importante referencial para o trabalho das equipes. Em 2011, foi republicada a Política Nacional de Atenção Básica, então incorporando o Nasf em seu texto. Em 2014, novo Caderno de Atenção Básica é publicado, este trazendo ferramentas mais concretas na tentativa de auxiliar os gestores e trabalhadores na operacionalização cotidiana do Nasf. Para além destas iniciativas por parte do Ministério da Saúde, havia outras no âmbito estadual e municipal que buscavam dar contornos mais precisos para a atuação dessas equipes. Na literatura, já observávamos maior número de artigos abordando as ações e os resultados do Nasf no sentido de um cuidado mais integral no âmbito da atenção básica.

Em 2017, no entanto, começamos a observar movimentos diferentes em termos de política nacional. Em outra republicação da Política Nacional de Atenção Básica, o Nasf foi rebatizado: passou a ser Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB). A dimensão do apoio foi subtraída do nome e do texto da política, embora a descrição da sua atuação ainda o traduzisse. Também se ampliou o escopo de atuação do Nasf para além das eSF, incluindo também outras equipes de AB. Por fim, o programa Previne Brasil, lançado no final de 2019, trouxe mudanças significativas no modelo de financiamento da Atenção Primária no SUS que impactam, também, sobre o Nasf-AB.

Nesta nova forma de financiamento, o repasse dos recursos federais para os municípios deixa de ser por número de equipes SF e Nasf-AB credenciadas e implantadas e passa a ser: 1) por número de pessoas cadastradas em cada eSF ou equipes de Atenção Primária (eAP); e 2) por desempenho dessas equipes em indicadores selecionados. Em síntese, não existe mais valor fixo e regularmente repassado ao município em função da existência de eSF e Nasf-AB. As eSF ou  eAP serão mantidas enquanto equipes pois é a elas que os usuários precisam estar aderidos e cadastrados, já que parte do financiamento agora advém daí; mas as equipes Nasf-AB deixam de existir como requisito para repasse dos recursos.

Então o Nasf-AB acabou? Esta é pergunta recorrente, agora. O Ministério da Saúde e o Conasems têm dito que não. A publicação da Nota Técnica n º 3/2020-DESF/SAPS/MS, no entanto, deixa ainda mais nítido o que já havia sido anunciado na Política Nacional de Atenção Básica de 2017: não há mais nenhum tipo de estímulo por parte do MS ao modus operandi do Nasf-AB e à lógica do apoio matricial. Além disso, agora fica a cargo do gestor local definir se manterá os profissionais neste ponto de atenção. Caso sim, também cabe a ele definir em que formato os manterá (vinculados a equipes Nasf-AB, vinculados diretamente às eSF, ou não vinculados a nenhuma equipe, apenas cadastrados em uma Unidade Básica de Saúde). Quer dizer, na política nacional o Nasf-AB enquanto estratégia acabou, sim. A posição do Ministério da Saúde é, na prática, pelo fim do Nasf-AB. Nos municípios, talvez acabe, talvez não: como dito, vai depender da decisão do gestor local.

Nesta mesma nota técnica há uma tentativa de dizer que os profissionais que compõem o Nasf-AB são fundamentais para uma atenção básica, ou, como agora o Ministério da Saúde diz, primária de qualidade, para o bom desempenho da eSF nos indicadores. De certo modo, isso condiz com o objetivo inicial do Nasf: afinal, ele surgiu para ampliar a qualidade e resolutividade da SF. Nesse sentido, equipes apoiadas por Nasf-AB deveriam responder melhor aos problemas e necessidades da população e assim tenderiam a ter melhores desempenho nos indicadores. Com isso, teriam também melhor financiamento, o que supostamente justificaria para o gestor local a sua manutenção. Mas então por que estamos fazendo este debate? Porque não é assim tão simples.

A construção das políticas de saúde no SUS se deu, principalmente, por meio da indução financeira por parte do Ministério da Saúde. Assim, quando este deixa de destinar um financiamento específico para um tipo equipe, sinaliza que esta não é relevante, ainda mais quando introduz pagamento por desempenho em indicadores que não dialogam diretamente com a atuação de outros profissionais que não compõem a equipe mínima da atenção básica. Os indicadores selecionados são médico e enfermeiro centrados, guardando forte semelhança com o preconizado na Política Nacional de Atenção Básica de 2006, o que já era tido como insuficiente.

É nítido que a inexistência de financiamento específico para o Nasf-AB traz um risco iminente de desmonte, uma vez que aponta para a redução da atuação multiprofissional na atenção básica e, por consequência, para a redução do acesso da população a categorias profissionais que, antes do Nasf-AB, eram acessadas apenas por meio da atenção secundária, sempre tão sobrecarregada e que não cumpre os mesmos objetivos da atenção básica. Aponta, em última instância, para a dispensabilidade dos profissionais que o compõem (estamos falando de algo em torno de 30.000 trabalhadoras e trabalhadores). Já começam a surgir relatos de equipes desfeitas e profissionais demitidos. Afinal, são poucos os gestores municipais que vão querer arriscar ser contrários àquilo que está dito nas linhas e entrelinhas do Ministério da Saúde, sem saber se, ao final do mês, a conta vai, de fato, fechar.

É importante destacar que, no contexto socioeconômico que vivemos, de desemprego, subemprego e desregulamentação do trabalho, de aumento de agravos e sofrimentos ocasionados por violências e acidentes, a demanda por ações de atenção psicossocial e reabilitação tende a aumentar. Vale dizer que as equipes Nasf-AB tem contribuído fortemente com estas ações em grande parte do território brasileiro. Fisioterapeutas e psicólogos, seguidos por nutricionistas e assistentes sociais são as categorias mais presentes na composição atual das equipes Nasf-AB, além de outras tantas que foram agregadas para a construção de um cuidado ampliado e plural. Que respostas daremos, enquanto SUS e atenção básica, a partir de agora frente a essas questões?  

Especificamente no caso do Distrito Federal (DF) temos uma cobertura de 42% de eSF e um total de 47 equipes Nasf-AB, sendo apenas 27 delas com carga horária completa de profissionais. Ou seja, pode-se dizer que a estratégia Nasf-AB ainda está em fase de consolidação no DF e agora é que começa a mostrar seus efeitos. Precisamos continuar avançando! Defendemos que a postura da Secretaria de Saúde do DF seja por manter e ampliar os serviços atuais de modo que não haja descontinuidade e nem interrupção das ações prestadas. Tal postura é de extrema importância para que não ocorram agravamentos nas condições de saúde, dado que não há retaguarda na atenção secundária para suportar a demanda.

Entrelaçadas nesta discussão estão as Residências Multiprofissionais em Saúde da Família/Atenção Básica. Formar profissionais qualificados para o SUS é um grande desafio e, historicamente, as Residências Multiprofissionais em Saúde da Família/Atenção Básica vem cumprindo esse papel que, por consequência, contribui com a melhoria do cuidado ofertado no SUS. Sem os Nasf-AB, como ficarão as Residências Multiprofissionais em Saúde da Família/Atenção Básica que tinham nessas equipes o seu campo de atuação e formação? Qual será o sentido da formação destes profissionais? Como e onde se dará o processo de educação permanente e qualificação multiprofissional para a Saúde da Família/Atenção Básica de agora em diante?

Não se faz aqui a defesa do Nasf-AB de forma ingênua e alheia às suas contradições. Defendemos o Nasf-AB como uma escolha e uma aposta em formas mais complexas de cuidar, pautadas no diálogo, na ampliação da clínica, na interdisciplinaridade, no compartilhamento de saberes, na integralidade, na corresponsabilização e também no monitoramento e na avaliação dos efeitos de suas práticas na saúde da população. As alterações na política aqui descritas não apontam nesse caminho. E se por um lado podem existir questões que coloquem o Nasf-AB na berlinda pela carência de elementos sistematizados que nos apresentem a sua eficiência, por outro existe um bom número de experiências que nos contam sobre as suas contribuições efetivas para a atenção básica. 

Há necessidade de ampliar acesso e qualidade na atenção básica e de avançar para formas de financiamento mais pautadas nos resultados de saúde do que em estrutura e em processos de trabalho. Porém há que se mudar sem retroceder. Os questionamentos aqui apresentados precisam de respostas. O SUS, suas trabalhadoras e trabalhadores, suas usuárias e usuários precisam ser consultados com relação às mudanças e merecem que a tomada de decisões seja com vistas a melhorar o Sistema. Menos que isso não admitiremos!

Sílvia Reis é psicóloga, integrante do Cebes (núcleo Distrito Federal), conselheira do Conselho Regional de Psicologia – CRP01/DF

Sara Meneses é psicóloga, residente em saúde da família/atenção básica pela ESCS/FEPECS

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Referências

Brasil (2010). Cadernos de Atenção Básica. Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Brasília: Ministério da Saúde.

Brasil (2014). Cadernos de Atenção Básica. Núcleo de Apoio à Saúde da Família – Volume 1: ferramentas para gestão e para o trabalho cotidiano. Brasília: Ministério da Saúde.

Campos, G. W. S., Domitti, A. C. (2007). Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão de trabalho interdisciplinar em saúde. Caderno Saúde Pública, 23(2), 399-407.

Ministério da Saúde (2020). Nota Técnica n º 3/2020-DESF/SAPS/MS – Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB) e Programa Previne Brasil. 

Portaria GM/MS nº 648, de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União. Brasília, DF: Ministério da Saúde.

Portaria GM/MS nº 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF.

Portaria GM/MS nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília: Ministério da Saúde

Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Ministério da Saúde

Tesser, C. D. (2017). Núcleos de Apoio à Saúde da Família, seus potenciais e entraves: uma interpretação a partir da atenção primária à saúde. Interface – Comunicação, Saúde, Educação, 21(62), 565-578.