Contribuição ao debate

07 de setembro de 2013

Associação Brasileira de Saúde Coletiva – Abrasco
Centro Brasileiro de Estudos sobra a Saúde – Cebes
Associação Brasileira de Economia da Saúde – Abres
Instituto de Direito Sanitário Aplicado – IDISA
Associação Nacional do Ministério Público de Defesa da Saúde – Ampasa

Anos 90: gênese do drástico subfinanciamento do SUS

A Constituição indicou para 1989 o mínimo de 30% do orçamento da Seguridade Social para a saúde e até 1993 essa vinculação foi mantida, definida na Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO), como sendo a participação federal no financiamento do setor. Entretanto, isso jamais foi cumprido.

Se o Estado brasileiro mantivesse em 2013 o mesmo percentual proposto em 88, o SUS teria neste ano um orçamento de aproximadamente R$ 195 bilhões. Entretanto, a dotação do Ministério da Saúde será de cerca de R$ 84 bilhões.

Ao longo de seus 25 anos, o Sistema Único de Saúde (SUS) sofreu inúmeros golpes, que o afastaram do sistema público proposto pelos constituintes. Já em 1993 as contribuições previdenciárias foram retiradas da base de cálculo do orçamento do Ministério da Saúde (MS), quebrando mais da metade do seu orçamento. Em 1995 é instituída a DRU que retira 20% do Orçamento da Seguridade Social, atingindo mais uma vez a Saúde.

Em 1996 a CPMF é criada, mas adiciona poucos recursos ao SUS, porque é desviada para outras prioridades de governo. Em 2000, a vinculação dos 10% dos impostos federais (PEC-169) e 30% do Orçamento da Seguridade Social para financiar a saúde são substituídos pela variação nominal do PIB (VNP) e os 10% dos impostos estaduais e municipais da PEC-169 sobem, respectivamente, para 12% e 15%.

Ao final da década de 1990 já fica evidente que o pífio investimento e gasto federal nos serviços públicos não crescem, nem acompanham o crescimento da população. Tampouco cresce a resolutividade dos serviços de saúde, em especial, na atenção básica e na assistência de média densidade tecnológica, o que gera as filas, as esperas e os congestionamentos nos serviços, com todas as consequências da repressão de demanda.

Ao final dos anos 1990, torna-se clara a importância crescente dada pelo governo federal aos planos privados, subsidiando-os com renúncia fiscal, co-financiamento de planos privados a servidores e empregados públicos e não efetivação do ressarcimento do sistema público, obrigatório por Lei.

No início da década dos 2000, consolida-se a adesão das classes médias e dos trabalhadores sindicalizados (e da estrutura sindical) aos planos privados. Concomitantemente, consolida-se a tendência de uma política de Estado voltada para os direitos do consumidor em detrimento dos direitos universais de cidadania  expressos na Constituição.

Todas as ações que geraram e aprofundaram o sub-financiamento do SUS e ampliaram os subsídios aos planos privados foram capitaneadas pelos ministérios da Fazenda, da Casa Civil e do Planejamento, Orçamento e Gestão. Essa tríade, ao longo dos últimos 25 anos, mantém-se reticente a ampliar os recursos para políticas pró-cidadania e para o cumprimento da Constituição.  Sempre com base na mesma argumentação tradicional e economicista ortodoxa: responsabilidade fiscal e falta de recursos.

Ações e esforços permanentes pela implementação das diretrizes constitucionais.

Desde a tramitação legislativa que criou a CPMF (que deveria ter sido uma fonte adicional e não substitutiva como foi), passando pela PEC-169 (com base nas receitas das três esferas) até a PEC-29, já estavam claras as preferências dos defensores da saúde pública universal pela vinculação do orçamento do setor à Receita Corrente Bruta (RCB), cuja definição, cálculo e visibilidade são simples e refletem com mais fidelidade e transparência a capacidade arrecadatória da União, isto é, o quanto a sociedade disponibiliza para ser gasto em benefício dela.
Sempre foi sabido que a vinculação ao crescimento do PIB acrescentaria muito menos recursos à saúde pública do que a RCB. Entretanto, essa imposição governamental manteve o subfinanciamento crônico. Percentualmente, em 1995, o orçamento do SUS correspondia a cerca de 11,7% da RCB. Já em 2011 esse percentual havia caído a 7,3%.

Retomada das ações e esforços a partir de 2003

Em 2003, é apresentado na Câmara dos Deputados o PL nº 01/2.003, do deputado Roberto Gouveia, que define a parcela federal no financiamento do SUS em 10% da Receita Corrente Bruta da União. Durante sua tramitação, o deputado Guilherme Menezes aprimora o projeto, tornando-o substitutivo, aprovado nas três comissões obrigatórias na Câmara. No Senado, o PL nº 121/2007, com o mesmo teor, foi apresentado pelo Senador Tião Viana (PT-AC), e aprovado. Tanto um como outro reconhecem: a) impossibilidade de resgatar a dívida da esfera federal com a saúde acumulada desde os anos 90; e b) que mesmo a sua aprovação manteria ainda o SUS subfinanciado.

O objetivo da luta pelos 10% da RCB reside na realidade. Na estratégia de produzir um impacto de cobertura e melhoria da resolutividade da Atenção Básica e de estruturação de Regiões de Saúde, capazes de resgatar a adesão e a mobilização pela construção e consolidação do SUS.

Por isso, a proposta de destinar 10% da RCB da União à saúde, que consta do PL de iniciativa popular, com mais de dois milhões de assinaturas, não é negociável.

A proposta dos 10% da RCB já estava contemplada no Pacto pela Saúde de 2006 (Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão), firmado pelo CONASEMS, CONASS, Ministério da Saúde e CNS, e, por último, no PL 141/2012.
Entretanto, os ministérios da área econômica e a Casa Civil articularam, novamente, a derrota dos 10% da RCB para a saúde e continuam a garantir os subsídios federais aos planos privados de saúde, cujo valor total corresponde a cerca de 30% do gasto anual do MS. Dado importante mostra que somente a renúncia fiscal na saúde equivale a 158% do lucro líquido declarado do conjunto das empresas de planos privados do país.

O acerto do pleito do “Saúde + 10”

Em 2012, um novo movimento em defesa da saúde pública se formou. Mais de 100 instituições da sociedade civil organizada, movimentos sociais e entidades ligadas à área da saúde e defensoras da reforma sanitária brasileira formaram uma frente nacional. Durante quase 15 meses foram coletadas mais de dois milhões e duzentas mil assinaturas de eleitores brasileiros, que foram entregues ao congresso como apoio a um Projeto de Lei de Iniciativa Popular (PLIP), que em sua minuta propõe que 10% da RCB sejam destinadas para o sistema público brasileiro de saúde.

Essa grande mobilização se deu, em parte, porque nenhum dos governos desde 1989 colocou o SUS no patamar de política de Estado prioritária. Prova disso é que nos últimos 11 anos (2002-2013), o crescimento dos recursos para a saúde tem ficado abaixo do incremento de outras áreas: 2/3 abaixo do crescimento para a Assistência Social; ½ do crescimento das verbas da Educação; e abaixo até da Segurança Pública. Isso tudo agravado pelo fato do Brasil ter destinado, em 2010, 44,9% Orçamento Geral da União para pagamento dos encargos da dívida pública. Restaram 3,9% para a Saúde, 2,8% para a Educação, 0,5% para a Segurança Pública, 0,7% para Transporte e 0,04% para Energia.

Essa posição do governo federal, que não prioriza a saúde, obriga estados e municípios a se responsabilizarem cada vez mais pelo financiamento da saúde pública. Vale lembrar que esses entes federativos foram obrigados por lei a adequarem seus orçamentos para prover o SUS com o mínimo de 15% e 12%, respectivamente, dos seus impostos. Hoje, em média, os municípios gastam 21,5% de suas receitas com o SUS.

Razões da importância dos 10% da RCB

A alternativa ventilada de substituir a RCB pela Receita Corrente Líquida, além de desconsiderar a simplicidade e a visibilidade no cálculo da RCB e sua fidedignidade à capacidade arrecadatória federal, desconsidera também que, de 2000 a 2012, a RCB cresceu em 65,5% enquanto a RCL apenas 56,6%. Além disso, a RCL apresenta maior sensibilidade aos períodos de baixo crescimento econômico e é mais vulnerável aos mandos e desejos governamentais. Os 10% da RCB é sobre a receita total e não se trata de 10% de cada uma das receitas correntes que a compõem.

Compreende-se que a metodologia de aplicação da União deve ficar compatível às bases de cálculo de aplicação dos estados e municípios, à medida que essas últimas correspondem ao total das receitas de impostos, compreendidas as transferências constitucionais, o que significa o esforço próprio de arrecadação. Assim, a utilização de percentual da RCB da União visa a assegurar a isonomia no trato do financiamento da saúde nas três esferas de governo.

Merece menção também que a RCB constitui base de cálculo que contribui para a busca de uma sustentabilidade financeira para o SUS, recuperando em parte os recursos perdidos ao longo dos seus 25 anos de existência. Não se tem segurança sobre a base de cálculo da RCL.

A apuração da RCL não é facilmente identificada, diante das receitas que são mencionadas como deduzíveis. Ao contrário, a RCB não apresenta dificuldades na sua apuração, dificultando os questionamentos jurídicos.

Hoje, se somarmos os 10% da RCB ao orçamento do SUS, o valor per capita público anual, comparado com a média dos 15 países com sistemas públicos de saúde mais consolidados, melhora. Aproximamos-nos da média do Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica. Em termos do PIB, o investimento no SUS passaria de 3,8% para 4,5%, ainda bem abaixo da média de 7,1% naqueles 15 países.

Por fim, não é demais lembrar que:

a) as negociações em andamento que buscam mais dinheiro para o SUS, como parte dos valores correspondentes às ementas parlamentares impositivas e dos royalties do pré-sal, não devem ser tomadas como substitutivas dos 10% da RCB, mas sim adicionais. Estes 10% não podem incluir os recursos de outros dispositivos legais que dispõem sobre receitas próprias da saúde; e

b) o avanço da capacidade de consumo e do mercado interno a partir de 2003, apesar de notável e bem vindo, não pode se sobrepor aos direitos sociais de cidadania, nem ser justificativa para a desresponsabilização do Estado democrático com o SUS.

Publicado em 6/9/13