Bruno de Pierro, via Brasilianas.org

Embora carregue no nome a palavra “único”, o Sistema Único de Saúde (SUS), criado em 1988, com a instituição da Constituição Federal, ainda está longe de ser um sistema universal de saúde e de proteção social. Não que o sistema brasileiro esteja no caminho errado, porém, diante do avanço da privatização e do mercado de planos de saúde, o SUS tem, paradoxalmente, como maior desafio a ser vencido tornar-se finalmente unificado. Em SUS: o desafio de ser único, livro recém-lançado pela Editora Fiocruz, o economista e pesquisador do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) Carlos Octávio Ocké-Reis discute a complexidade da relação entre o sistema público e o mercado de planos de saúde e mostra que a implementação do SUS necessita de transformações estruturais e novo modelo de desenvolvimento.

Ao refletir sobre dilemas do mercado privado, sua auto-regulação e também os problemas do subfinanciamento do SUS, Carlos, que também tem pós-doutorado na Yale School of Management, propõe a criação de um modelo de propriedade privada de interesse público, “em direção a novos modos de intermediação do financiamento dos serviços privados”, para barrar o movimento de privatização do setor. Conforme afirma no livro, a transição passaria pelo fortalecimento do papel do Estado na atual correlação de forças, usando seu poder oligopsônico de compra como instrumento de relativização do poder do capital.

“Se não bastassem os subsídios do Estado que patrocinam o mercado de planos de saúde desde 1968, o SUS hoje socializa os custos deste mercado”, explicou o economista em entrevista ao Brasilianas.org. Para ele, o problema não é o SUS, mas o mercado que se fortalece paralelamente. “[O mercado] acumula capital, radicaliza a seleção de riscos e retira recursos financeiros crescentes do SUS, em detrimento da qualidade da atenção médica e da saúde pública da população”.

Confira abaixo a integra da entrevista, na qual Carlos Ocké-Reis ainda discute o embate entre contenção de custos e eficiência na gestão do SUS e também a responsabilidade do Estado na “desfianciamento” do sistema público.

Brasilianas.org – A criação do SUS teve inspiração nas experiências universalistas dos sistemas nacionais de saúde. Como esse modelo é consolidado no mundo?
Carlos Ocké-Reis – Apesar da crise econômica internacional, o sistema universal resiste naqueles países onde se estruturou um modelo de proteção social público na área da atenção médica como na Inglaterra e no Canadá. São patrimônios civilizatórios dessas sociedades. Entretanto, em geral, observa-se uma hibridização entre os modelos de seguridade, seguro social e mesmo liberal nos países ocidentais industrializados. No fundo, em razão das características econômicas do mercado de serviços de saúde (custos crescentes) — ou se estatiza o sistema de saúde (radicalizando o papel intervencionista do Estado) ou se mantém a forma privada de atividades política e socialmente importantes, aplicando mecanismos de subvenção estatal (incentivos governamentais).

Podemos dizer que a demanda “extra-SUS”, ou seja, a saúde suplementar com os planos de saúde, cresce na medida em que o subfinanciamento do sistema pública permite o racionamento dos serviços. O problema do SUS estaria, portanto, no paradoxo de sua origem: atender a todos, de forma universal, enquanto que, ao mesmo tempo, a universalização mostra-se como uma barreira?
Não existe a rigor uma demanda “extra-SUS”, uma vez que a clientela da medicina privada utiliza, largamente, os bens e serviços do SUS (vacinação, urgência e emergência, bancos de sangue, remédios, serviços de alto custo e de alta complexidade tecnológica etc.). Deste modo, se não bastassem os subsídios do Estado que patrocinam o mercado de planos de saúde desde 1968, o SUS hoje socializa os custos deste mercado. De sorte que o problema não é o SUS e sim o mercado – que acumula capital, radicaliza a seleção de riscos e retira recursos financeiros crescentes do SUS, em detrimento da qualidade da atenção médica e da saúde pública da população. Veja, de um lado, a expulsão dos doentes crônicos e idosos dos planos de saúde, e de outro, a baixa remuneração dos prestadores médico-hospitalares. Até onde vai esse mercado?
A estratégia de regionalização faz parte da célula original do SUS. Por que, até agora, ela não foi implementada de forma ampla, ainda que haja alguns consórcios inter-municipais exitosos?
Concordamos com a tese da professora Luciana Lima, da Fiocruz, quando ela afirma que o modelo de federalismo fiscal, adotado sob os imperativos da política de estabilização econômica e contenção dos gastos em saúde, acabou gerando constrangimentos e desequilíbrios federativos e não favoreceu a redistribuição de recursos a favor das desigualdades nas condições de financiamento em saúde dos estados e municípios brasileiros. Concordamos também quando ela diz que, no contexto de restrição fiscal, o modelo de descentralização implementado no sistema de saúde serviu mais ao propósito de retração da União e de contenção de despesas do que de sua expansão. O Ministério da Saúde já foi responsável por 75% do financiamento da saúde pública em 1980.

Em 2010, por exemplo, essa participação foi reduzida para 45% no total dos gastos públicos em saúde. Os problemas da descentralização se devem a crise de financiamento, hoje, acentuada, com o fim da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira no Senado Federal, em fins de 2007. Essa nos parece uma explicação plausível para entender a promessa não cumprida em relação aos consórcios. Na mesma linha, a meu ver, boa parte dos problemas de gestão do SUS é decorrente da crise crônica de financiamento do SUS. Parece, assim, que a questão do financiamento continua sendo uma dimensão-chave para negarmos o SUS da ‘não-universalidade’ e da ‘não-descentralização’, para que ele não negue si mesmo enquanto direito social.

Como o senhor avalia o papel da saúde suplementar, que muitas vezes nega procedimentos aos clientes, forçando-os a procurar a rede pública, e a questão do ressarcimento ao SUS? No livro, o senhor fala do conceito de “universalização excludente”. O que isso significa?
A noção de universalização excludente, cunhada por Paulo Faveret e Pedro Oliveira para designar a associação entre a ‘expansão por baixo’, pela inclusão de milhões de pobres e indigentes, e a ‘exclusão por cima’, pela busca de atendimento diferenciado nos planos de saúde pelas classes médias, não explorou o seguinte fato: ocorreu migração da clientela do seguro social para o mercado de planos de saúde. Nesses termos, pode-se afirmar que, simultaneamente à implantação do SUS, houve privatização do seguro social – como defendem também meus colegas economistas Iola Gurgel e Pedro Salles – engrossando o número de consumidores de planos privados e promovendo um sistema duplicado, que reproduz desigualdades sociais e aprofunda iniquidades de acesso dentro do sistema de saúde.

Em outras palavras, como ao SUS não foi possível – nem poderia ter sido, em razão dos parcos recursos financeiros – atrair a classe média e o polo dinâmico da força de trabalho, o fim do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) acabou sintetizando um movimento iniciado em 1968 com os convênios entre o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e as empresas, quando seus segurados passaram a ser cobertos por esquemas privados. Conclui-se então que ocorreu a privatização do seguro social, o que, somado ao crescimento endógeno do mercado de planos, interditou o projeto estratégico do SUS, o projeto da reforma sanitária.
Em termos de gestão, o sistema de saúde tem observado o aumento do espaço ocupado pelas Organizações Sociais de Saúde. Há diversas organizações que cuidam da gestão de hospitais municipais e estaduais, e um intenso debate sobre a eficiência desses serviços, bem como o grau de transparência no repasse de recursos entre administração pública e as OS. Qual sua avaliação sobre tais organizações na saúde?
A Professora Sonia Fleury, em recente entrevista ao Le Monde Diplomatique, sugeriu que a pretexto de se igualar e de se interar o público e o privado, o que se está fazendo é reduzir progressivamente o papel do Estado a financiador e comprador, o que seria decretar a morte progressiva do SUS. Ela está correta ao fazer esse alerta às autoridades governamentais. Sem um programa mínimo para fortalecer o SUS, uma visão fiscalista, em que o fomento ao mercado de serviços de saúde aparece como solução pragmática para desonerar as contas públicas, passa a fazer parte do ideário de setores economicistas no Estado e na sociedade. Os direitos sociais da Constituição de 1988 não podem ser rasgados.

Assim que assumiu a pasta da Saúde, o ministro Alexandre Padilha afirmou que, diante do corte de orçamento no ministério, teria que fazer muito com o pouco que tinha. Ainda assim, o orçamento do Ministério da Saúde é um dos maiores dentro todos os ministérios. Na sua avaliação, este “fazer muito com pouco” é possível? Os avanços na gestão, com aperfeiçoamento de indicadores, por exemplo, pode de fato compensar a falta de verbas para a Saúde?
Em termos econômicos, a indagação correta a ser feita é: a contenção dos custos de maneira indiscriminada não poderia agravar os problemas de gestão do SUS? O incremento da eficiência não deve ser tomado como desculpa para cortar recursos financeiros ou organizacionais do SUS, bem como as filas em um sistema universal de saúde não podem servir para restringir o acesso.Considerando o custo de oportunidade para se alocar recursos para a saúde (vis-à-vis outros setores sociais), a melhor prática potencializa o dinheiro empregado na prestação de serviços médico-hospitalares visando sua efetividade. A qualidade da atenção pode ser, portanto, valorizada a partir da aplicação de um conjunto de práticas gerenciais: otimização de recursos; incentivos contratuais de longo prazo aos profissionais de saúde; ajustes permanentes do meio-ambiente e das tecnologias ao processo de trabalho; incremento da produtividade; corte de desperdícios; combate à corrupção etc. Desse modo, paradoxalmente, a melhoria da eficiência pode, na realidade, exigir o aumento dos gastos e por isso boa parte dos problemas de gestão decorre da crise crônica de financiamento do SUS. O professor da UERJ e meu colega aqui do IPEA, Alexandre Marinho, demostra empiricamente essa tese em diversos de seus trabalhos.

A questão entretanto é mais dramática. Como o SUS hoje não tem condições de substituir o mercado na cobertura dos trabalhadores do núcleo dinâmico da economia e do Estado – ao lado de seu fortalecimento nos parece oportuno defender no terreno da Reforma Sanitária a ideia de que a ‘saúde suplementar’ seja regulada como atividade privada de interesse público, mediante o regime de concessão de serviços públicos. Para tanto, seria necessário mudar no Congresso Nacional as normas que designam a assistência à saúde como livre à iniciativa privada (artigo 199 da Constituição Federal e art. 21 da lei n. 8.080). A presença do setor privado acabou portanto sendo naturalizada no sistema de saúde brasileiro. E não foram as eventuais fragilidades do SUS que proporcionaram o crescimento dos planos de saúde! Ao contrário, esse crescimento foi gritante, porque contou com incentivos governamentais no contexto do desfinanciamento do SUS, da crise fiscal do Estado e da ofensiva neoliberal. Nessa perspectiva, a alegação de que o mercado desafoga o SUS serve de apoio ideológico aos interesses liberais e capitalistas, porém, na verdade, esconde o fato histórico de que esse mercado foi uma criação do Estado, favorecendo o modelo de proteção social de matriz liberal em contraposição ao modelo definido na Constituição de 1988.

No livro, o senhor aborda, em certos momentos, o modelo de Saúde Pública de outras nações. No caso do Reino Unido, que é apontado como uma das principais referências, o que pode ser “copiado” no Brasil? Recentemente, o ex-ministro José Gomes Temporão visitou a China, a convite do governo de lá, para passar um pouco da experiência brasileira. O que estamos exportando e o que precisamos ainda importar em termos de modelos e práticas na saúde pública?
Visando a promoção do crescimento econômico e redução das desigualdades sociais, o ex-Ministro, provavelmente, refletiu lá a necessidade de estruturar no Brasil um certo capitalismo de Estado no setor, onde o governo regule o complexo produtivo da saúde, mas atue igualmente como agente econômico. É verdade que precisamos desmedicalizar o modelo assistencial, mas ele como profissional de saúde poderia falar melhor do que eu nesse caso. De qualquer maneira, tendo em mente as mudanças econômicas e tecnológicas operadas na fase da globalização, em tese, esse projeto pretende conservar os acertos (industrialização) e superar os erros (excesso de subsídios ao mercado) do processo de substituição de importação visto no século passado.

Desse modo, de um lado, o Estado poderia incentivar, a um só tempo, os investimentos e a cadeia produtiva na geração de renda, emprego e inovação tecnológica, e de outro, poderia criar uma oferta estatal capaz de atender às exigências de saúde da população em oposição àquelas demandas estritamente mercadológicas do complexo médico-industrial. Vale dizer, nesse sentido, o Dr. Carlos Gadelha, Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, tem o mérito de incorporar na agenda da saúde pública a contribuição de Keynes, Schumpeter e do próprio Marx, seguindo ao seu modo o trabalho realizado pelo estimado professor Reinaldo Guimarães.