Se a situação no SUS deixa a desejar, a realidade não parece muito diferente na rede privada de saúde.

A assistência à saúde no Brasil está em xeque. O Sistema Único de Saúde (SUS) não garante a universalização dos serviços médicos à população. O modelo privado, que absorve 48 milhões de beneficiários nos planos de saúde, apresenta sinais de exaustão. A entrada de novos usuários ávidos por atendimento, represado no SUS, esbarra no encolhimento da rede credenciada, provocado pela baixa remuneração dos serviços. Para agravar o quadro clínico do “paciente” (o plano de saúde), o envelhecimento da população pressiona a demanda nos consultórios, clínicas e hospitais, encarecendo o preço do produto. O atual modelo assistencial – onde a saúde pública divide a responsabilidade constitucional com o sistema suplementar – terá de ser aperfeiçoado para atender, de fato, às necessidades básicas de saúde dos brasileiros.

O artigo 196 da Constituição diz: “A saúde é direito de todos e dever do Estado”. Ao mesmo tempo permite que a iniciativa privada atue paralelamente na oferta de serviços de saúde. No dia a dia, o que assistimos é a população desassistida dos dois lados. Filas nos ambulatórios, falta de leitos e de médicos no SUS. O quadro não é muito diferente nas emergências dos hospitais privados conveniados aos planos de saúde. Usuários do sistema privado penam para marcar consultas e exames na rede credenciada. Reclamam das negativas de coberturas. Resultado: pagam o convênio médico a acabam retornando à rede pública.

Desde a chegada dos planos de saúde privados no Brasil, nos anos 1970, este setor só faz crescer. Hoje atuam na saúde suplementar 1.542 operadoras de saúde (médico-hospitalar e odontológica), movimentando uma receita anual de R$ 84,1 bilhões vinda das prestações mensais dos 48 milhões de beneficiários. O aumento da renda do trabalhador incrementou as vendas do setor. O plano de saúde passou a fazer parte do sonho de consumo do brasileiro. Exibir hoje a carteirinha do plano é prova de ascensão social.

Mas o ideal de saúde de qualidade pode se transformar em “sonho de uma noite de verão” quando o usuário esbarra nas dificuldades de assistência médica pelo plano. E o mais revoltante: paga em dia o carnê e muitas vezes tem de desembolsar para ser assistido. Ou termina recorrendo aos órgãos de defesa do consumidor e à Justiça para garantir o direito de atendimento na rede conveniada.

Foi o que aconteceu com a vigilante Anne Cristine Cabral, 30 anos. Ela ficou tranquila quando descobriu a gravidez do segundo filho. Tinha um plano de saúde empresarial. O pré-natal transcorreu sem problemas. Com a cesariana marcada para 18 de dezembro, começou a via-crúcis. “Fui pegar a autorização do parto e a empresa não liberou. Disseram que a minha empresa não pagou o plano.”

Anne conta que ficou desesperada porque não tinha dinheiro para pagar o parto. Ela foi até o Procon-PE pedir ajuda. “Passei dois dias andando para resolver o problema. Estava com dor e entrei em trabalho de parto sem perceber. A bolsa rompeu e eu perdi líquido. Quase perdia a minha filha.” Sorte que tudo saiu bem. Hoje ela embala a recém-nascida Elen nos braços. O parto foi realizado com uma ordem judicial.

O caso de dona Maria das Neves Daltro Reis, 77, é emblemático. Portadora de Alzheimer com complicações respiratórias, a idosa paga por mês R$ 798 ano plano de saúde e precisa de home care (assistência médica domiciliar). O plano negou. “Após descobrir a doença da minha mãe começou a minha agonia com o plano”, desabafa a servidora pública Marta Moreira Reis, 52.

Quando passou mal em casa, a idosa foi levada para uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) por falta de leito nos hospitais conveniados. Depois conseguiu ser transferida para uma unidade privada do plano. O internamento hospitalar passou de sete meses, quando os familiares começaram a ser pressionados para levar a paciente para casa. Sem o home care.

Determinada, Marta foi até a Defensoria Pública e entrou com uma ação na Justiça contra a operadora. Mesmo com a ordem judicial nas mãos, teve dificuldade de ser atendida pela empresa. Mas conseguiu. Hoje dona Maria das Neves tem os cuidados de quatro técnicas em enfermagem e uma fisioterapeuta. “O processo de humanização é zero na área de planos de saúde”, desabafa Marta.

Insegurança e insatisfação

Os problemas assistenciais dos usuários de planos de saúde e as negativas de coberturas são recorrentes. As queixas deságuam nos órgãos de defesa do consumidor, que apagam incêndios para garantir a assistência médica imediata, mas não mudam a estrutura de atendimento. Os casos se repetem, deixando os beneficiários insatisfeitos e inseguros. Muitos já se perguntam se vale a pena ter um convênio médico.

Pioneiramente foi criado em Pernambuco o Fórum Estadual de Saúde Suplementar para intermediar os conflitos entre os usuários e os planos. Coordenadora do Fórum, a defensora pública Cristina Sakaki cobra do órgão regulador uma ação mais firme. “A situação dos usuários é crítica. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve atuar de forma mais rígida nos mecanismos de autorização de funcionamento de novos produtos.”

O coordenador jurídico do Procon-PE, Roberto Campos, destaca que é comum a equipe de fiscalização ser deslocada para levar o consumidor até a sede da operadora e liberar um procedimento. “Boa parte da população se socorre do Judiciário e obtém liminares para ser atendida pelo plano.” Ainda neste trimestre, o Procon-PE deve sentar com as operadoras mais problemáticas que atuam no mercado local para assinar um termo de ajuste de conduta (TAC).

O presidente em exercício da ANS, André Longo, admite que há problemas sérios em Pernambuco, mas considera localizado em algumas operadoras. “Em algumas praças, o crescimento de usuários não acompanhou do aumento da oferta de serviços. Mas as reclamações são focadas em operadoras específicas com problemas graves.” Longo destaca que o papel do órgão regulador não é somente multar, mas garantir que o usuário tenha o serviço que foi contratado. Acrescenta que a ANS tem hoje um volume de monitoramento mais firme e interfere com mais agilidade, colocando as operadoras problemáticas em direção técnica e fiscal.

Novo modelo reforça o Sistema Único

Um novo modelo de saúde que fortaleça o sistema público através da gestão eficiente dos recursos e da valorização da carreira médica para atrair os profissionais de saúde para o SUS. Maior presença do estado na regulação da saúde privada, alterando a rotina de empurrar a população para os planos de saúde em busca de melhores serviços. A oferta de um seguro público de saúde para estimular a concorrência com o setor privado. A proposta ousada é defendida no livro SUS – o desafio de ser único. O autor é o economista e pesquisador Carlos Octávio Ocké-Reis, do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea).

Uma utopia? Ocké acha possível quebrar as resistências. Ele explica que o primeiro passo para o novo modelo funcionar é a mudança no artigo 199 da Constituição Federal, que trata do bem-estar social, para permitir que a saúde funcione por concessão do serviço. Crítico do atual sistema de assistência à saúde, o pesquisador diz que hoje a saúde suplementar é ineficiente e sobrevive dos subsídios fiscais federais.

Ele cita os descontos do Imposto de Renda (IR) de pessoa física e pessoa jurídica das despesas com saúde, que sangram os recursos do SUS. Em 2010, o governo deixou de arrecadar R$ 19 bilhões com as isenções que beneficiam 10% da população. Outro nó a ser desatado é a regulação do mercado de planos de saúde para barrar os problemas assistenciais enfrentados hoje pelos usuários.

“Existe um monitoramento que discute o teto do plano individual, mas o mercado continua desregulado. Plano de saúde hoje é um bem de consumo. As pessoas precisam e não têm atendimento”. Essas distorções, segundo ele, ocorrem porque a lei dos planos de saúde prevê uma série de pré-condições financeiras, mas com a expansão da demanda surgem “operadoras picaretas”, de baixo custo e baixa oferta de rede.

Um dos integrantes do grupo de criação da ANS e da regulamentação dos planos de saúde, Luiz Augusto Carneiro, superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), concorda com a reformulação e a maior regulação do atual sistema de saúde privado. Ele aponta como grande desafio a depuração do setor. “O mercado tem que dar uma enxugada no número de operadoras pequenas que não tem condições de prestar assistência com o padrão mínimo de qualidade e solvência financeira”.

Carneiro defende a ação preventiva da ANS como é feita pelos órgãos de acompanhamento do mercado de seguros em geral. Dessa forma, o órgão tem como se antecipar e verificar se há insuficiência de receita para a operadora entregar o produto que prometeu ao consumidor. Outro aspecto relevante para sanear o mercado e proteger o usuário é o monitoramento dos produtos baratos.

Para o superintente do IESS, um plano de saúde que custa R$ 100 tem um valor muito baixo para cobrir o rol de procedimentos médicos exigido pelo agência reguladora. Hoje está em vigor a Resolução Normativa 259 da ANS, que determina prazos máximos de atendimento dos planos de saúde, punindo as operadoras que descumprirem a determinação com a suspensão da venda de novos produtos. Mesmo assim, o beneficiário ainda é punido com a dificuldade de assistência.

Carneiro avalia que o problema assistencial é maior no Nordeste porque e estrutura hospitalar não acompanhou o crescimento da demanda de usuários. “Há casos em que a operadora contrata um hospital sem saber com quantas empresas ele está conveniado. Por outro lado, a ANS não regula diretamente o hospital. Mas acho possível um monitoramento mais de perto para ver se a rede assistencial é condizente com o número de usuários.”

O nó dos honorários médicos

A bomba-relógio da saúde privada é a remuneração dos prestadores de serviços. Área turbulenta que deixa o usuário vulnerável. Médicos reclamam dos baixos honorários. Hospitais, clínicas e serviços de diagnósticos alertam para a defasagem das tabelas de preços das operadoras. Algumas especialidades médicas ameaçam suspender os convênios, proposta defendida pelo presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM), Roberto D’Ávila.

O argumento dos médicos é convincente. O vice-presidente do CFM, Aloísio Tibiriçá, diz que há operadoras que não reajustam os honorários médicos há anos. Exemplifica que, em dez anos, os planos de saúde aumentaram 170%, enquanto a inflação foi de 110%. Já os médicos tiveram reajuste de 70% no mesmo período. Ele defende que a ANS entre em campo para criar um mecanismo de reajuste e uma data base para os médicos dos planos de saúde.

Diretor executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), José Cechin representa o grupo das 15 maiores empresas do setor privado. Ele tem outra visão sobre o impasse dos honorários. Argumenta que os problemas são pontuais e garante que as seguradoras pagam os valores mais altos de honorários médicos, com reajuste anual acima da inflação e do reajuste autorizado pela ANS para os planos individuais. “Não vejo crise no setor.”

Arlindo de Almeida, presidente da Associação Brasileira das Empresas de Medicina de Grupo (Abramge), descarta problemas assistenciais por falta de rede de atendimento dos planos de saúde. Almeida acrescenta que o problema com os hospitais está parcialmente resolvido com a reformulação dos pacotes de remuneração. Em relação aos médicos, ele descarta a criação de novas tabelas de honorários médicos.

Representante da rede de hospitais privados que atende os planos de saúde em Pernambuco, o presidente do Sindhospe, Mardônio Quintas, alerta para queda de qualidade do atendimento dos planos de saúde. “O polo médico é atingido em efeito cascata pela crise das operadoras. A verdade é que um plano de saúde cujo valor per capita fica abaixo de R$ 140 é inviável.”

Fonte: Portal Cremepe – 20/1/13