Encontro do Diálogos Cebianos analisa como a expansão do setor privado, em suas múltiplas formas, atravessa o SUS e reconfigura o horizonte da saúde como direito universal.

Falar das relações entre público e privado na saúde brasileira é voltar a uma tensão constitutiva do próprio SUS. Quando a Constituição de 1988 reconheceu a saúde como direito de todos e dever do Estado, a disputa já estava acontecendo. O nascimento do sistema universal já trazia o debate sobre o papel do Estado, os limites da mercantilização e o lugar que os interesses privados ocupariam na organização da atenção à saúde. A luta pela universalização da saúde nunca esteve dissociada da luta contra sua captura por interesses privados.

Embora muitas vezes a privatização seja percebida como um desvio posterior, ela já era colocada em questionamento por homens e mulheres que atuaram na Reforma Sanitária. O projeto da Reforma afirmava uma direção civilizatória clara, assentada na universalidade, na integralidade, na equidade, na descentralização, na participação social e na compreensão ampliada da saúde. Ainda assim, essa direção sempre conviveu com acomodações institucionais, disputas de poder e com a presença persistente de agentes privados na oferta, no financiamento e na gestão dos serviços.

Foi justamente esse o eixo da mais recente edição do Diálogos Cebianos, que debateu as relações público-privado na saúde com a participação de Leonardo Mattos, coordenador do Observatório da Desprivatização da Saúde e do Grupo de Pesquisa e Documentação sobre o Empresariamento da Saúde (GPDES/UFRJ). “Falar de setor privado em abstrato é um desafio quase incontornável. Se a gente não desce para a especificidade, fica num terreno muito generalizado e muito abstrato.”

Para Leonardo é importante reconhecer que o setor privado não é um bloco único. Ele compreende planos de saúde, hospitais, organizações sociais (OSSs), consultórios, laboratórios, indústria farmacêutica, distribuidores e novos intermediários do mercado, ou seja, agentes que não ocupam o mesmo lugar, não exercem o mesmo poder e nem operam pelas mesmas lógicas. 

Universalização – O pesquisador destacou a ideia de que a política de saúde no país passou a ser atravessada, nas últimas décadas, por movimentos simultâneos e tensionados. “A política de saúde no Brasil é atravessada por dois processos fundamentais: a privatização da assistência e a universalização do acesso.” Essa formulação afasta leituras simplistas. O que se observa, desde a Constituição de 1988, não é a marcha linear de um projeto universal, nem sua simples corrosão, mas a formação de um arranjo contraditório, no qual a ampliação do acesso convive com a consolidação de mecanismos de mercantilização e estratificação.

Essa é uma contradição que expressa, as marcas do próprio período histórico em que o SUS foi construído e desenvolvido. De um lado, a redemocratização, a afirmação de direitos sociais e a tentativa de reorganizar a saúde a partir das necessidades da população. De outro, a ascensão do neoliberalismo, o subfinanciamento crônico, a contenção fiscal e a presença cada vez mais forte de agentes privados nos vários circuitos do sistema. A saúde, nesse sentido, torna-se um campo privilegiado para observar a tensão permanente entre democracia e mercado no Brasil contemporâneo.

É nesse contexto que a segmentação precisa ser nomeada como parte central do problema. Ao longo do tempo, foi se tornando mais comum aceitar como natural que diferentes grupos sociais acessem a saúde por vias distintas, em padrões desiguais de cobertura, financiamento e cuidado. Como observou Leonardo Mattos, “Houve uma naturalização muito forte da segmentação do sistema de saúde.” Nesse deslocamento, a universalidade deixa de ser o princípio ordenador e cede espaço a uma lógica que administra coberturas desiguais, em vez de garantir direitos iguais.

Essa desigualdade não se expressa apenas nos modelos de cobertura, mas no funcionamento concreto do sistema. “Temos um sistema de saúde em que os fluxos e as relações entre público e privado são múltiplos e complexos.” Parte da renda das famílias e das empresas financia o SUS por meio dos tributos, mas uma parcela significativa é direcionada ao pagamento de planos de saúde, serviços privados e medicamentos. Essa distribuição influencia preços, custos, capacidade de oferta e acesso, inclusive dentro do próprio sistema público.

Ao mesmo tempo, muitos estabelecimentos privados atendem tanto usuários do SUS quanto beneficiários de planos de saúde, mas essa coexistência não se dá em bases equilibradas. Trata-se, como sintetiza Leonardo, de uma lógica “muito mais de competição do que de complementaridade.” Os preços são distintos, o poder de barganha não é o mesmo, a infraestrutura disponível varia e as condições de atração da força de trabalho também. O resultado é um arranjo que tende a produzir distorções e assimetrias persistentes, em vez de integração orientada pelo interesse público.

A presença do privado não se limita ao setor suplementar, mas penetra também a estrutura pública, especialmente por meio de formas privadas de gestão. Essa “privatização por dentro”, associada, entre outros fatores, à atuação das organizações sociais, é uma das expressões mais relevantes da reconfiguração contemporânea das fronteiras entre público e privado na saúde brasileira.

Para o Cebes discutir essas relações não é apenas denunciar a presença do mercado, mas também compreender como essa presença se organiza e se expande, como ganha legitimidade e como reconfigura – por dentro – o horizonte do direito à saúde. O desafio é analítico, mas também político. Sem compreender o setor privado em sua complexidade real, enfraquece-se não apenas a crítica, mas a própria capacidade de formular alternativas e construir alianças em defesa de um sistema verdadeiramente universal.

Em outubro deste ano o Brasil viverá mais um pleito eleitoral e diante disso, é preciso levantar a questão que permanece aberta, e que é a mesma que acompanha o SUS desde sua origem. Como sustentar um projeto público, universal e equânime em uma sociedade profundamente desigual, marcada por interesses privados poderosos e por uma longa tradição de segmentação do acesso aos direitos?

Reportagem: Fernanda Regina da Cunha / Cebes