Site Vi o Mundo – 20/12/2011

Por Conceição Lemes

Com o slogan Todos usam o SUS, aconteceu em Brasília, de 30 de novembro a 4 dezembro, a 14ª Conferência Nacional de Saúde. Tema principal: acesso, com atendimento de qualidade.

Os planos privados atendem 46 milhões, a rede pública, 145 milhões. Porém, 100% dos 191 milhões de brasileiros, independentemente de condição socioeconômica, são beneficiados pelos serviços prestados pelo SUS, embora boa da população desconheça.

Quer uma prova? Os remédios que usamos. Todos passam pelo controle da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância em Saúde). E Anvisa é SUS.

Assim como são SUS as campanhas de imunização, a maioria dos transplantes de órgãos feitos no Brasil, o SAMU, os programas de prevenção e controle de doenças, como os de hipertensão, diabetes, câncer do colo uterino e de mama e HIV/aids.

“Para garantir o acesso é preciso ter profissionais. E para que ele seja de qualidade, têm de ser bem formados e atualizados permanentemente”, atenta o médico e professor Mílton de Arruda Martins. “O SUS não existe sem os seus milhares de trabalhadores no Brasil inteiro. Paradoxalmente, um dos seus pontos críticos é justamente como investir nos seus profissionais.”

São agentes comunitários de saúde, combate às endemias, vigilância epidemiológica, técnicos de raios X e de laboratório, equipes de saúde da família, samuseiros, auxiliares de enfermagem, enfermeiros, paramédicos, médicos, fisioterapeutas, psicólogos, veterinários, dentistas…

“A meta é que todos tenham carreiras profissionais, com remuneração adequada, condições convenientes para o exercício profissional, democratização nas relações de trabalho, formação e qualificação continuadas”, idealiza Mílton.  “Queremos que os cursos na área de saúde formem profissionais de qualidade, em consonância com as diretrizes curriculares e as necessidades do SUS. Também que o número de formados seja conforme as necessidades de saúde da população brasileira.”

“Tudo isso alinhado a dois objetivos centrais”, salienta Mílton. “Um, a erradicação da pobreza, para tornar todos os brasileiros cidadãos verdadeiros. O outro, a garantia de acesso à saúde pública de qualidade, direito de todo brasileiro.”

Sonho de professor? Devaneio de quem sequer passou pela porta de uma unidade básica de saúde? Fantasia de quem desconhece a realidade dos trabalhadores do SUS?

Não, não e não. O professor Mílton conhece bem os dois lados do “balcão”. É titular de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da USP. Foi até janeiro diretor do Serviço de Clínica Geral do Hospital das Clínicas. Já perdi a conta das vezes que o encontrei, discutindo pesquisa e casos com alunos, debatendo com funcionários e conversando com pacientes. Sempre  gostei muito do que vi.

Neste momento, o professor Mílton está tocando provavelmente o maior desafio da sua vida: pensar o futuro dos trabalhadores do SUS, juntando educação e trabalho, sem se descuidar do presente. É desde janeiro secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde do Ministério da Saúde. Portanto, responsável por formular as políticas de gestão, formação, qualificação e regulação dos trabalhadores de saúde no país.

De 2006 a 2010, eu me reunia semanalmente com o professor Mílton na Faculdade de Medicina da USP por conta do livro Saúde — A hora é agora, que fizemos juntos.  Recentemente, numa sexta-feira, nós nos reencontramos lá para esta entrevista:

Viomundo – Aconteceu em Brasília de 30 de novembro a 14ª Conferência Nacional de Saúde, cujo slogan – bastante oportuno — foi Todos usam o SUS. Como garantir acesso, com qualidade, a toda a população brasileira?

Mílton de Arruda Martins – Para haver acesso adequado ao SUS, é preciso ter profissionais. Sem os seus milhares de trabalhadores no Brasil inteiro, o SUS não existe. Por isso, um dos nossos principais desafios é buscar alternativas para providenciar profissionais em áreas em que eles não existem ou são em número insuficiente.

Viomundo – A curto prazo, o Serviço Civil de Saúde seria uma alternativa?

Mílton de Arruda Martins – Há no Congresso vários projetos tramitando para o estabelecimento do Serviço Civil Obrigatório. O profissional que se forma numa universidade pública teria de trabalhar por um determinado período em áreas em que é necessário.

Existem desde projetos que propõem o Serviço Civil Obrigatório a todos os universitários – do engenheiro ao professor de português, do médico ao pedagogo – até aqueles que o defendem apenas para os profissionais de saúde.

A criação do Serviço Civil Obrigatório depende de lei no Congresso. Alguns juristas acreditam que isso só vai acontecer se houver uma emenda constitucional, porque a Constituição proíbe que o brasileiro seja obrigado a trabalhar num local em que não quer.

Apesar de acompanharmos essa discussão no Congresso, o Ministério da Saúde criou um programa voluntário para médicos, enfermeiros e dentistas, o Programa de Valorização da Atenção Básica (Provab).

Esses profissionais poderão trabalhar em unidades básicas de saúde, fazendo parte de equipes de saúde da família, nas áreas mais carentes de nosso país. Pretendemos atingir principalmente profissionais recém-formados, já com registro profissional, assegurando-lhes salário da equipe do Programa Saúde da Família (PSF), moradia, e, principalmente, supervisão contínua por parte de instituições de ensino.

Viomundo – Como será a supervisão do Provab?

Mílton de Arruda Martins – Haverá supervisão permanente, por meio de Telessaúde, e presencial, por docentes de instituições de ensino.

É um projeto que aperfeiçoa o que já existe. Hoje, quando o médico quer trabalhar numa região distante, ele vai e é contratado. A nossa ideia é que ele também vá para essas áreas, mas com esta enorme diferença: o Ministério da Saúde vai disponibilizar-lhe toda uma estrutura de supervisão e de aperfeiçoamento.

Viomundo — Quanto ganha por mês um médico do PSF?

Mílton de Arruda Martins – Varia. Geralmente o salário oscila de R$ 6 mil a R$ 12 mil; em algumas áreas de mais difícil acesso do Brasil, ultrapassa os R$ 12 mil. É muito mais do que o salário da maior parte dos prefeitos. E mesmo assim às vezes não se conseguem profissionais.

Viomundo – O senhor espera assim fixar profissionais de saúde em áreas distantes?

Mílton de Arruda Martins – Eles podem se fixar ou não. Especificamente para os médicos recém-formados também será dado um bônus para o exame de Residência Médica, caso ele deseje fazê-lo no futuro.

Viomundo – O bônus aumentará a probabilidade de o médico se fixar onde fizer o Serviço Civil de Saúde Voluntário?

Mílton de Arruda Martins – Não necessariamente. A gente imagina que a maioria vai ficar 1 ou 2 anos, depois vai tocar a sua vida em outra cidade ou região do país.

Viomundo – O Provab começa agora em 2012. Que municípios poderão receber esses profissionais?

Mílton de Arruda Martins – Poderão se candidatar os municípios com piores índices de pobreza e dificuldade de fixação de profissionais. São aproximadamente 2/5  dos municípios brasileiros; em sua maioria, são pequenos e localizam-se principalmente nas regiões Norte e Nordeste.

Todos os demais municípios – inclusive São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, por exemplo — também poderão se candidatar. Só que neles os profissionais trabalharão nas unidades básicas de saúde situadas nas áreas mais pobres.

Viomundo – Paradoxalmente hoje o SUS tem muito trabalho precarizado. Por quê?

Mílton de Arruda Martins – Realmente existe um grande número de trabalhadores do SUS que não tem os direitos previdenciários e trabalhistas previstos em lei. Ou seja, não são contratados como funcionários públicos ou pela CLT [Consolidação das Leis do Trabalho] e também não têm as condições de trabalho adequadas.

Um dos motivos é estrutural: a maioria das prefeituras do Brasil não pode, por exemplo, pagar o salário de um médico do PSF, porque a legislação proíbe que se pague salário superior ao do prefeito.

Em função disso, eles são contratados de forma precária por prestação de serviço, por meio de cooperativas, firmas, etc.  Essa é uma área de muita discussão, inclusive porque um grande número de equipes de saúde da família tem contratos precários de trabalho.

Viomundo – Que dizer que há uma sinuca de bico?

Mílton de Arruda Martins – Em certos casos, sim. Como eu disse antes, em algumas áreas de mais difícil acesso do Brasil, o salário de um médico do PSF ultrapassa em muito o salário do prefeito. Mesmo assim não se conseguem profissionais. E quando se consegue, eles não podem ser contratados estatutariamente como funcionários públicos ou pela CLT, por causa dos limites impostos pela lei. Aí, uma das saídas é a prestação de serviços.

Viomundo – Quanto à qualificação atual dos trabalhadores do SUS, qual o seu diagnóstico?

Mílton de Arruda Martins – Há dezenas de milhares sem qualificação para a função.

Viomundo – Mesmo?! Por quê?

Mílton de Arruda Martins – Seguramente, sim. Com a criação do SUS, há 23 anos, houve grande expansão dos serviços de saúde. Mas ela foi muito mais rápida do que a qualificação de trabalhadores para exercer essa atividade.  Esse é um dos motivos. Outro: durante muitos anos a formação dos trabalhadores do SUS não foi prioridade.

Hoje é questão prioritária, urgentíssima. Qualificá-los para a função que exercem é um dos nossos grandes desafios.

Viomundo – A rotatividade da mão-de-obra não interfere na qualificação?

Mílton de Arruda Martins – Com certeza, sim.

Viomundo – E o salário defasado em relação ao mercado?

Mílton de Arruda Martins – Também contribui, é claro. A rotatividade é grande em algumas áreas porque não há carreiras e/ou ou o salário não é satisfatório. Assim, para se pensar estrategicamente uma carreira, tem de se considerar salário, condições adequadas de trabalho, além de qualificação suficiente. A ideia é que os trabalhadores do SUS tenham educação permanente.

Viomundo – Como?

Mílton de Arruda Martins – Existe a Rede das Escolas Técnicas do SUS. Há pelo menos unidade em cada Estado. São escolas para quem já está trabalhando.  Milhares de pessoas estão fazendo esses cursos. Ou seja, estamos trabalhando não apenas para a desprecarização e a democratização das relações do trabalho como também para que, progressivamente, carreiras profissionais sejam instituídas.

Mas a educação permanente também é uma prioridade. Oferecer condições para que todos que trabalham no SUS tenham acesso a aperfeiçoamento constante, a partir dos problemas surgidos no trabalho.

Num horizonte de 10 ou 20 anos, a meta é que todo trabalhador do SUS tenha carreira profissional que garanta salário, condições de trabalho e qualificação progressiva. Na verdade, a questão das carreiras dos trabalhadores do SUS, incluindo-se aí os profissionais de nível superior, caminhou pouco no Brasil em relação a outras áreas.

Viomundo – Por quê?

Mílton de Arruda Martins –Principalmente devido à limitação de recursos. Hoje se discute muito se é problema de gestão ou de recursos. Claro que a gestão precisa ser aperfeiçoada, mas é evidente também que o SUS precisa de mais recursos. Os disponíveis são insuficientes para atingir os seus objetivos.

Viomundo  — E como garantir a qualificação dos trabalhadores?

Mílton de Arruda Martins – Existem várias estratégias. A ideia é ter uma política global de formação e qualificação para os trabalhadores do SUS. Nessa linha, já existem políticas para aperfeiçoar os cursos de medicina, odontologia, enfermagem, fisioterapia e assim por diante.

Viomundo – Em que sentido?

Mílton de Arruda Martins – No sentido de estar de acordo com as necessidades da sociedade brasileira e do SUS. Existem também as políticas para aperfeiçoamento da formação especializada.  No caso da Medicina, é basicamente a Residência Médica.

Há dois anos temos o Pró-Residência.  É um programa conjunto do MEC [Ministério da Educação] e Ministério da Saúde, que permitiu a criação de 2 mil novas bolsas de Residência médica. Metade o MEC paga. Metade o Ministério da Saúde paga.

O Pró-Residência prioriza regiões do país com poucos especialistas e especialidades em que há carência de profissionais no Brasil. É o primeiro grande programa em que o MEC e o Ministério da Saúde passaram a exercer um papel político na ordenação da formação dos especialistas na área médica. A meta é aumentá-lo bastante, de maneira que todo médico formado no Brasil tenha acesso à residência médica.

Viomundo – O que visa o Pró-Residência?

Mílton de Arruda Martins – O pano de fundo é sempre a qualidade da formação. Só que queremos também que a distribuição de vagas nas diversas especialidades deixe de ser por demanda das instituições que oferecem a Residência Médica e a passe a ser de acordo com as necessidades do SUS, como é em outros países.

Viomundo – De que forma?

Mílton de Arruda Martins – Existem grupos de trabalho desenvolvendo uma série de estudos sobre as nossas necessidades, mas eu vou dar um exemplo de uma situação que está bem caracterizada. Você sabia que faltam anestesistas no Brasil? Pois faltam, e a política é aumentar o número de vagas de Residência em Anestesiologia, priorizando as regiões onde há mais carência desses profissionais.

A ideia é que essa comissão faça também estudos para definir quantos médicos são necessários em cada especialidade e em que regiões do Brasil. Nós temos um grupo de pesquisadores, desenvolvendo simulações para mostrar quantos médicos teremos daqui 10 ou 20 anos, de acordo com o número de formados atualmente, e se há necessidade ou não de aumentar o número desses médicos. É a primeira vez que se faz essa simulação no Brasil.

Viomundo – Há quem ache que não faltam médicos no Brasil, o problema seria a distribuição. Mas há também que diga que faltam, sim. O senhor, o que acha?

Mílton de Arruda Martins – Pessoalmente, eu não tenho a menor dúvida de que existe uma distribuição muito desigual de médicos. No Rio de Janeiro, é onde há proporcionalmente mais médicos: são 3,5 profissionais por mil habitantes. O Maranhão é o estado onde há menos: é 0,7 médico por mil habitantes. Mas o número absoluto, considerando todo o Brasil, é 1,8 médicos por mil habitantes. Um índice muito inferior ao dos países da União Européia. No entanto, já houve uma expansão muito grande do número de vagas em cursos de Medicina, e, provavelmente, com a expansão que já houve, esse déficit será corrigido nos próximos anos. Hoje, a prioridade na área do ensino de Medicina não é mais abrir mais cursos, mas investir na qualidade da formação do médico.

Viomundo – Onde o ministério gostaria de chegar?

Mílton de Arruda Martins – Essa é uma pergunta mais difícil de responder. Na Europa, por exemplo, você tem de 2,5 até 4,5 médicos por mil habitantes. Só que a gente pode estar comparando banana com melancia, porque o número ideal de médicos depende do sistema de saúde do país. Ou seja, como é o processo de trabalho do médico, quantas horas ele atua e, principalmente, qual a divisão de trabalho dentro de uma equipe multiprofissional.

Por isso, nós estamos também fazendo oficinas com especialistas para projetar quantos profissionais serão necessários para o modelo de SUS que queremos construir. Mas uma coisa é certa: a política de formação desses profissionais tem de ser guiada pela qualidade – sempre.

Isso não quer dizer que serão abertos outros cursos de medicina, principalmente nas regiões onde há menos médicos. Como eu venho da universidade, acredito que as decisões políticas têm de ser tomadas com base nas evidências. E é o que faremos.

Viomundo – Que fatores levam um médico a se fixar numa cidade?

Mílton de Arruda Martins – São três principais.  Primeiro, o desenvolvimento socioeconômico. Nos locais em que o desenvolvimento chega, chegam mais médicos, porque aí são criados hospitais, unidades de saúde.  Isso está acontecendo, por exemplo, na região Centro-Oeste devido ao agronegócio. Também nas regiões em torno de grandes projetos de infraestrutura do governo federal.

Estudo feito há mais de 30 anos pelo professor Carlos Gentili de Melo mostra bem essa relação entre fixação e desenvolvimento. Na época, onde havia agência do Banco do Brasil, havia médicos. Onde não havia agência do Banco do Brasil, não havia médicos.

O segundo fator que fixa o médico é a existência de carreira profissional.  Isso significa que se nos estados ou regiões existissem carreiras profissionais e salário adequado, seria muito mais fácil fazer uma distribuição homogênea de médicos.

O terceiro fator é a Residência Médica. Segundo alguns estudos, 82% dos médicos que fizeram Residência de 1995 a 2005 estão trabalhando no estado onde cursaram.

Progressivamente faremos estudos sobre enfermeiros, dentistas, para saber quantos são necessários, qual a qualidade das respectivas formações e que tipo de especializações devem ser feitas.

Viomundo – E como manter atualizados os profissionais que já trabalham no SUS?

Mílton de Arruda Martins – Por meio da educação permanente. Nesse sentido, existem hoje dois grandes projetos do Ministério da Saúde. Um é a Universidade Aberta do SUS, a Unasus. O outro é o Telessaúde.

Viomundo – Por favor, explique-os.

Mílton de Arruda Martins – Vou começar pela Unasus, que objetiva dar cursos à distância para um grande número de pessoas. Cerca de 20 mil já fizeram ou estão fazendo cursos de especialização em Saúde da Família, por intermédio de instituições que integram a Unasus.

Financiada pelo Ministério da Saúde, a sede física da Unasus é na Fiocruz de Brasília, campus da UnB. Progressivamente a Unasus deixará de ser uma instituição que dá cursos de longa duração para se tornar uma instituição que disponibiliza módulos de qualificação para a pessoa fazer a sua trajetória.

Viomundo – E o Telessaúde?

Mílton de Arruda Martins – A sua vocação central é a interação à distância entre o profissional que está na ponta do sistema, atendendo o paciente, e o núcleo de suporte, geralmente montado numa universidade pública.

Ou seja, de um lado, você tem o profissional atuando na unidade de saúde, equipada com computador, microfone, câmera, máquina fotográfica digital. Do outro, a equipe de suporte, composta por especialistas.  Assim, via internet, o profissional distante dos grandes centros, pode ter acesso a processos de capacitação, interconsulta e segunda opinião formativa.

Essa, aliás, é a essência da segunda opinião formativa. Vamos supor que o médico tenha um paciente com problema de pele e não sabe exatamente como proceder. Esse médico filma ou fotografa a lesão e encaminha a imagem, via internet, para o núcleo de suporte. Daí, via internet também, o dermatologista à distância vai esclarecer as dúvidas e orientar sobre o que fazer para resolver o problema, sem que haja necessidade de o doente se deslocar para outra região para receber os cuidados necessários.

Viomundo – Seria consulta à distância?

Mílton de Arruda Martins – Exatamente. No Brasil, é necessário que haja médicos dos dois lados, pois o Conselho Federal de Medicina (CFM) não autoriza a consulta à distância sem que o médico esteja junto do doente.

Viomundo – Já existe Telessaúde funcionando?

Mílton de Arruda Martins – Há, sim. Uma experiência muito importante, de grande sucesso, é no estado do Amazonas. Lá já existem pontos de Telessaúde até em reserva indígena. Eles interagem com o núcleo central, que funciona na Universidade Estadual do Amazonas.

Tanto que, praticamente, não é necessário mais encaminhar casos de dermatologia de regiões remotas do Amazonas para Manaus. Praticamente tudo é resolvido à distância. E como é segunda opinião formativa, o especialista não só orienta, mas também ensina o colega que está no local. Então, depois de algumas vezes o médico que está na ponta não precisa mais fazer aquela pergunta, porque ele aprendeu, ele vai fazer outras. E, assim, vai se aperfeiçoando.

O ideal é que todas as unidades de saúde do Amazonas tivessem um computador ligado à internet, para que seus profissionais pudessem entrar em contato com essa central na Universidade Estadual para tirar dúvidas e esclarecer problemas. Mas isso ainda não existe.

Viomundo – Além do Amazonas, em que estados há Telessaúde?

Mílton de Arruda Martins – Houve um projeto piloto, de grande sucesso, com nove núcleos em nove estados brasileiros. Hoje o ministro da Saúde tem por objetivo expandir muito esse programa. Até o final de 2012 haverá pelo menos um núcleo por estado e há financiamento para que as unidades básicas de saúde instalem seus pontos de Telessaúde.

Viomundo – Em 2021, mantida a proporção atual, seremos 208 milhões de brasileiros e 170 milhões de usuários exclusivos do SUS. Paradoxalmente, um dos pontos críticos do SUS é justamente como investir nos seus profissionais.  Quais então os principais objetivos do senhor em relação aos trabalhadores do SUS para 2021?

Mílton de Arruda Martins – A meta é que, em 2021, todos tenham carreiras profissionais, com remuneração adequada, condições convenientes para o exercício profissional, formação e qualificação continuadas. Queremos que os cursos na área de saúde formem profissionais de qualidade, em consonância com as diretrizes curriculares e as necessidades do SUS. Também que o número de formados seja conforme as necessidades de saúde da população brasileira.

Queremos também que haja democratização nas relações do trabalho. Ou seja, que o processo do trabalho seja sempre de negociação e participação dos trabalhadores.

Aliás, a humanização da assistência à saúde no SUS passa pela humanização das relações de trabalho. Não dá para pensar humanização do atendimento sem pensar na humanização das relações do trabalho.  Por outro lado, todo trabalhador do SUS tem que entender cada vez mais que a função do sistema de saúde é acesso, acolhimento, atenção de qualidade ao usuário. Isso nunca pode ser perdido de vista!

Tudo isso alinhado a dois objetivos centrais. Um é a erradicação da pobreza, para tornar todos os brasileiros cidadãos verdadeiros. O outro é  a garantia de acesso à saúde pública, com qualidade e humanização, direito de todo brasileiro.

Nota do Viomundo: O livro Saúde — A hora é agora, publicado pela editora Manole, tem como  autores o professor Mílton de Arruda Martins, o médico Mario Ferreira Junior, responsável pelo Centro de Promoção de Saúde do Hospital das Clínicas de São Paulo, e eu, Conceição Lemes, jornalista especializada em saúde.

É um livro sobre saúde e não sobre doença. Ele vai não contramão da medicalização excessiva da medicina hoje em dia.  Dividido em 11 capítulos,  cada um é um guia prático sobre o tema, feito em formato de reportagem. Setenta grandes foram entrevistados. Entre eles, médicos, médicos, fisioterapeutas, psicólogos, educadores físicos, assistentes sociais, nutricionistas, enfermeiros, dentistas e veterinários. Também foram ouvidos cerca 500 cidadãs e cidadãos brasileiros, inclusive algumas personalidades.