Por José Carvalho de Noronha *

“Alguém estava em 2002 melhor do que está hoje? Se a gente não souber o que o Brasil era, não valorizamos o que temos hoje.” (Luiz Inácio Lula da Silva, ex-Presidente do Brasil)

Não é de hoje que se insinuam em segmentos progressistas do intitulado “movimento da reforma sanitária brasileira” duas tendências que, a meu juízo, têm comprometido seus fundamentos, os quais, nos idos do final da década de 1970, elevaram a saúde como direito universal dos brasileiros. Justificadas em teses consistentes com a agenda estratégica de entidades que integraram e integram esse movimento, como o CEBES e a ABRASCO, ao reconhecerem certo grau de seu isolamento de bases sociais e políticas, têm avançado posições que aprofundam o isolamento que pretendem superar.

Uma, carregada de derrotismo capitulacionista, tem chegado ao ponto de lamentar, na voz de expressivas lideranças, uma perda de unidade que teria vigido quando as forças democráticas lutavam contra a ditadura e juntavam suas forças em defesa dos princípios que foram consagrados na Constituição de 1988. A partir de uma correta análise da conjuntura atual que identifica o solapamento da base de financiamento do sistema de público de prestação de cuidados de saúde pela concorrência predatória de incentivos fiscais explícitos (renúncias) ou implícitos (salários indiretos não tributáveis) aos arranjos privados de prestação, antecipa uma derrota não declarada, lamenta em reuniões fechadas seu fracasso e fantasia uma reorganização quimérica de combatentes que se mostram surdos aos seus chamados para a luta que antecipam a debandada e derrota.

A outra tendência, mais perniciosa, opta por uma radicalização pela esquerda. Pasteuriza o passado, fixa-se nas mesmas teses estratégicas, mas as carrega de um imediatismo inatingível para justificar sua adesão ao coro de forças conservadoras: nada mudou, estamos onde sempre estivemos, ou pior do que sempre estivemos. Parece desconhecer a rearticulação poderosa daquelas forças, encontra espaços em seus veículos de comunicação privilegiados, que deliberadamente ocultam a parte radical de suas teses e fixam-se com clareza no que elas reafirmam de inércia ou retrocesso setorial. Nas assembleias cativa a audiência não pela afirmação de uma agenda de lutas, mas pelo sarcasmo crítico de que as mudanças não ocorreram nem são visíveis no horizonte imediato. Como a anterior pode conduzir à paralisia política, mas, mais frequentemente, leva ao isolamento à esquerda e, pior, a engrossar o coro conservador.

Talvez a melhor síntese do desiderato dos reformistas da saúde esteja expressa no Artigo 196 da Constituição Federal. Artigo programático que obriga a renovação de compromissos e aspirações no campo da saúde em uma sociedade que se quer cada vez mais desenvolvida, soberana, justa e democrática. Artigo que consolida as lendárias e permanentes teses do CEBES de 1978, reafirmadas na Oitava Conferência Nacional de Saúde de 1986. Declaração explícita de que a saúde é direito de todos e dever do Estado, que deve ser garantida por políticas sociais e econômicas que reduzam o risco de adoecer e morrer precocemente e pelo acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, da promoção à reabilitação.

Avançamos, estagnamos ou retrocedemos no sentido do cumprimento desse desiderato, passados 25 anos da promulgação da Constituição que Ulysses chamou de cidadã?

Intensamente presentes desde alvoreceres da renovação da saúde pública brasileira nas últimas décadas do século passado, o reconhecimento dos direitos de cidadania e da determinação social da saúde marcharam geminados. Não faz muito a própria Organização Mundial de Saúde que inscrevera em sua fundação o conceito de que saúde é um completo estar de bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença, reaqueceu a questão dos determinantes sociais em seu relatório de 2008, reforçado na conferência do Rio de 2011. Muitos, entre eles o CEBES, corretamente consideraram limitadas suas análises e recomendações, em que pesem as extensas e corretas indicações das relações entre as políticas sociais e econômicas e as condições de saúde de nações e grupos populacionais. Limitadas porque passavam ao largo dos modos de produção e consumo vigentes nas sociedades capitalistas contemporâneas.

Mais recentemente, um grupo liderado pelo Lancet e pela Universidade de Oslo publicou um relatório sobre o que chamou de determinantes políticos da saúde. Limitado pela ausência de uma análise crítica dos mecanismos de geração e distribuição do poder real no mundo de hoje, mas correto na constatação de que, ao fim e ao cabo, é essa distribuição de poder e riqueza que está na raiz das iniquidades em saúde. Curiosamente a agudeza das observações sobre as limitações em ambos os relatórios não mereceu uma verificação empírica do que de acertado havia em suas análises: as relações entre fatores econômicos, sociais e políticos na determinação das condições de vida e saúde dos povos. Muito menos, se processos de mudanças nessas relações estavam em ocorrendo. Lançaram-se ao plano abstrato, diga-se de passagem, muitas vezes correto, mas omitiram a sua projeção ao que está em curso no Brasil, na América Latina e no Mundo.

O abandono da História torna-nos incapazes de compreender como chegamos aonde chegamos e para onde podemos ir. Não há como ignorar que, entre as várias inflexões que o país viveu em sua história, o ano de 2003 representou uma mudança significativa de rumo na construção de uma sociedade mais equitativa e democrática. Há dados abundantes que demonstram ad nauseam esta observação, do qual colhemos alguns exemplos.

O recente balanço de 2014 do cumprimento dos objetivos do milênio (ODM) ilustra algumas conquistas de grande impacto sobre as condições de saúde da população brasileira. Por exemplo, a redução da pobreza extrema. A meta global de reduzi-la à metade do que era em 1990 foi aumentada para reduzi-la a um quarto. Em 2012, já havíamos ultrapassado esta meta, reduzindo a pobreza extrema a um sétimo do que era! Dez milhões de brasileiros abandonaram a situação de pobreza extrema. Já a erradicamos? Não. Ainda havia, em 2012, 3,5 milhões nessa situação. Há, portanto que avançar.

A desigualdade reduziu-se de maneira significativa. Mas foi superada? Não. Em dez anos a renda dos 20% mais pobres cresceu 6,2%, contra 2,0% dos 20% mais ricos. O coeficiente de Gini baixou de 0,55 para 0,50. Continuamos um país muito desigual. Novamente, há muito que avançar.

Durante a década foram criados 20 milhões de empregos formais, a taxa de desocupação evoluiu para os níveis mais baixos em nossa história recente, a taxa de frequência à escola da população de 6 a 14 anos atingiu 98, 3%, a proporção de estudantes com 19 anos e pelo menos 11 anos de estudo, quase dobrou passou de 25,7 para 46,6%. Porém, ainda mais da metade da população dessa faixa não atingiu esses níveis. Mais uma vez, há muito que avançar, mas o rumo está na direção certa.

Os domicílios com acesso à rede de esgoto passaram 66,7 para 78,6%. Rede de água encanada de 81,6 para 86,4%. Falta? Sim, falta!

Mas as políticas que conduziram a esses resultados ilustrados repercutem fortemente nas condições de saúde da população brasileira. A esperança de vida ao nascer aumentou 4,2 anos no período, atingindo 74,5 anos em 2012. A mortalidade infantil caiu de 26,1 para 14,6 por mil nascidos vivos. Serão quedas sem importância? Estávamos melhores em 2002? Esgotamos nossa agenda de mudanças? Nem um, nem outro!

O país acelerou seu processo de transição demográfica e epidemiológica. O predomínio das doenças não transmissíveis obriga a repensar os mecanismos de organização dos cuidados de saúde. Pode-se dizer que o conceito de resolutividade de níveis de atenção está superado. As pessoas passam a necessitar de cuidados desde a sua comunidade até os cuidados hospitalares de maior complexidade. A demanda por serviços de saúde cresce com a própria expansão da atenção básica.

E quais foram as mudanças significativas da última década? Não há como negar que nesse terreno as brechas entre o que se fez e o que há por se fazer permaneceram grandes. A garantia de um “acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde” deixou muito a desejar e permanece como uma agenda aberta. Traduz-se nas manifestações espontâneas como as de junho de 2013, nas pesquisas pré-eleitorais, no movimento Saúde + 10 que demanda dez por cento das receitas correntes brutas da União para gastos em atenção à saúde.

A ampliação do acesso à atenção básica, a expansão dos núcleos de apoio à saúde da família, das unidades de pronto atendimento de 24 horas, ainda não deram conta do abarrotamento dos serviços de emergência e das filas de espera para atendimentos de maior complexidade. O ousado programa Mais Médicos, ao expandir os cuidados para extensas áreas desassistidas, representa uma grande oportunidade para provocar mudanças no modo de prestar cuidados de saúde. Obrigará a estruturação concreta das redes integradas de cuidado. Mas financiamento adequado para isso será necessário.

O sistema de cuidados de saúde brasileiro, com todas as conquistas do SUS, é um sistema bastante iníquo. A segmentação do atendimento entre o quarto da população que dispõe de cobertura assistencial por planos de saúde e os três quartos de usuários quase exclusivos do SUS é inaceitável. Capacidade de pagamento e não necessidades de saúde definem o acesso e qualidade dos serviços obtidos. A presença de grandes subsídios fiscais para os planos de saúde e o subfinanciamento do setor público torna obrigatórios o debate e revisão dos atuais padrões de financiamento setorial. Este fato deverá ser alvo imprescindível das mudanças necessárias que devem estar à nossa frente.

É compreensível que nem tudo pode ser obtido no curto e médio prazo. Ignorar que a crise financeira global iniciada em 2007 acarretou pesadas mudanças econômicas, politicas e sociais no mundo e imaginar que passaríamos incólumes, apesar de que temos saído muito melhor do que muitos imaginavam, é turvar a capacidade de compreender o que se passa no Brasil. Desde então há uma profunda rearticulação conservadora no mundo, onde a erosão das conquistas dos estados de bem-estar europeus constituem a prova mais contundente.

A histeria midiática das poucas famílias proprietárias dos principais meios de comunicação de massa e o renascimento dos porta-vozes da ultradireita bastariam para acender um alerta de algo de grave está em curso no país e motivar-nos para reexaminar nossas agendas estratégicas e contextualizá-las nas tarefas de curto e médio prazo.

Na imagem do copo parte cheio, parte vazio, dessa agenda, desprezar o tanto que conseguimos enchê-lo, e não celebrarmos nossas conquistas acaba por levar-nos à aventura ou à capitulação. Há que lutar e perseverar!

* – José Carvalho de Noronha é membro do Conselho Consultivo do CEBES – Centro Brasileiro de Estudos de Saúde