Por José Antonio Sestelo *

Os documentos da 6ª Conferência Nacional de Saúde, publicados em agosto de 1977, recomendavam a “coexistência” de duas redes distintas de serviços de saúde, ambas autônomas e funcionando sem prejuízo de suas individualidades e identidades, quais sejam: ações preventivas e ações curativas.

Naquela ocasião, época em que o regime golpista instaurado em 1964 já apresentava os primeiros sinais de perda de sustentação política, algumas vozes se levantaram contra essa formulação esquizoide que erigia um “Muro da Vergonha” entre as atividades clássicas de saúde pública e as atividades de assistência médica. Os alicerces desse muro, entretanto, haviam sido plantados alguns anos antes, em 1968, durante a elaboração do Plano Nacional de Saúde, sob os auspícios de um dos signatários do Ato Institucional Nº 5 e então ministro da saúde, Leonel Tavares Miranda de Albuquerque.

O cerne no plano consistia na venda de hospitais públicos para particulares, alienados a preços irrisórios por um reduzido grupo de empresários articulados com o centro de decisão política do regime.

Poucos anos depois, em 1979, a Casa de Saúde Dr. Eiras, de propriedade do, agora, ex-ministro Leonel Miranda recebia 4.223 pacientes psiquiátricos de um total de 14.770 internações realizadas no estado do Rio de Janeiro naquele ano. Cerca de 90% dessas internações ocorriam em hospitais privados conveniados e aquele de propriedade do ex-ministro se destacava no negócio de enviar faturas com cobranças por diárias hospitalares e procedimentos ao INAMPS.

No Brasil nunca se assumiu claramente a existência de uma política de Estado voltada para a privatização da assistência médica previdenciária. Anunciava-se no “Plano de Coordenação das Atividades de Proteção e Recuperação da Saúde” de 1968, a perspectiva de expansão da assistência. Prometia-se expressamente em apenas dois anos proporcionar às populações rurais e urbanas, respectivamente, o triplo e o dobro dos serviços médicos então ofertados.

O “Muro da Vergonha” permitiu de fato uma enorme expansão da oferta, mas oferta do quê? Oferta do tipo de serviço vendido pela Casa de saúde Dr. Eiras por meio de tabelas de procedimentos precificados e maximizados em seu potencial de gerar acúmulo de capital para os que conseguiam se articular com o grande pagador, INAMPS.

O algoritmo esquizoide postado nos alicerces do muro se reproduziu e multiplicou no interior do Sistema de Saúde do Brasil como uma erva daninha levada pelo vento e passou a compor de forma naturalizada parte da paisagem que ilustra nossas mais hodiernas representações de compartimentos estanques por onde circulam produtos e serviços de saúde.

A atual Constituição Federal e a Lei Orgânica da Saúde, ao contrário, vieram preencher uma enorme lacuna ao instituir o Sistema Único de Saúde como uma antítese da segmentação em voga que era também a raiz da crise sanitária patente mesmo para uma parte do bloco de poder em crise na década de 1970.

Não há indefinições nesse marco normativo. Seus princípios e diretrizes são claros e transparentes. A menção feita à liberdade no provimento da assistência pela iniciativa privada não é isenta de subordinação à visão que consagra a saúde como um bem de relevância pública. Em qualquer país capitalista é possível desenvolver atividades assistenciais privadas desde que se assuma os riscos inerentes ao negócio e uma relação de subordinação ao interesse público seja atendida. Aqui não deveria ser diferente.

O esquema de relações assistenciais exógenas aos contratos e convênios com o SUS, não mencionados pelo texto constitucional foi objeto de legislação específica a partir de 1998 e passou a ser denominado de “suplementar” ao sistema público. Resta à Agência Nacional de Saúde Suplementar se assumir como ambiente regulatório orgânico e sinérgico ao SUS inclusive no que se refere ao estabelecimento de limites à expansão da prática comercial da assistência baseada na capacidade de pagamento do usuário o que, obviamente, é um modelo que contraria os princípios e diretrizes do conjunto do sistema.

Em dias atuais a voga é a elaboração de misturas, de mesclas, ou mix, como se diz em língua inglesa. Mas mistura de líquidos imiscíveis, daquelas em que se necessita aplicar pressão com o objetivo de diminuir a tensão superficial do soluto para que as pequenas gotinhas passem camufladas, imperceptíveis, como parte do solvente.

Ainda na sombra do “muro da vergonha” e na falta de ferramentas mais apuradas para a descrição de uma franja de fenômenos que não se encaixam em compartimentos estanques, lançamos mão de metáforas mal ajambradas para uma primeira aproximação.

Sombra, fumaça, nebulosidade são o ambiente propício para os mal intencionados. Se a penumbra é a regra, mesmo aqueles que não usam roupas adequadas podem passar por elegantes.

Assim foi a cena da entrega do “Livro Branco Brasil Saúde 2015 – a sustentabilidade do sistema de saúde brasileiro” pela Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP) à Presidenta da República Dilma Roussef e a outros candidatos a cargos majoritários como Eduardo Campos, Aécio Neves e Alexandre Padilha.

Trata-se de uma obra em dois volumes elaborada por uma empresa de consultoria internacional em saúde contratada pela ANAHP que consolida as propostas da associação e as envolve em um marco conceitual que tem a consistência de uma névoa. Trata-se de misturar, à força, a concepção ampliada de saúde como direito de cidadania com os limites estreitos das relações de consumo mediadas por valores em moeda corrente.

O “muro da vergonha” em sua versão palatável e atualizada veiculada também pelas organizações de fomento ao crescimento econômico, controladas pelos países centrais como Banco Mundial e Organização para o Desenvolvimento e Crescimento Econômico (OCDE), se faz presente na premissa apresentada pelos formuladores denominada de “coordenação e integração entre os setores público e privado”.

A isto se acrescenta as palavras-chave “coordenação planejada”, ou seja, primeiro separa-se, circunscreve-se em uma redoma inatingível regulada por regras próprias não permeáveis ao controle social, um recorte de fatos sociais denominados de “privados”. Depois se trata de planejar um modelo de articulação que seja capaz de subjugar o interesse público a essa construção ideológica inatacável.

Como sempre, nas representações esquizoides do tipo “isto ou aquilo” se abandona toda a classe de fenômenos da interface como se fossem inexistentes. Perde-se a possibilidade de compreender uma teleologia implícita na elaboração de um determinado modelo de articulação. Da mesma forma os personagens e protagonistas do processo seguem escamoteados.

Se na década de 1970 ainda se podia usar o conceito de “empresas médicas” como fez, por exemplo, Hésio Cordeiro, hoje já não se vai muito longe com ferramentas desse tipo.

A Antares Consulting, por exemplo, autora do “Livro Branco Brasil Saúde 2015” é uma empresa de consultoria sediada na Espanha que jamais teria a possibilidade de elaborar um relatório de escopo tão abrangente, envolvendo todo o sistema de saúde de um país da complexidade e extensão territorial do Brasil. O Governo do Estado da Bahia deu a sua contribuição aos negócios desta empresa ao abrir para ela espaço de atuação na elaboração da parceria público privada do Hospital do Subúrbio em Salvador. Outro parceiro de peso foi o próprio presidente do Banco Mundial que também esteve no Brasil para prestigiar o negócio formalizado na Bahia dado o seu significado estratégico para o banco.

Não fosse isso, Antares Consulting estaria, dentro dos seus limites, cuidando de fazer intervenções micropolíticas em unidades assistenciais de países periféricos da Europa como Espanha e Portugal onde a gestão de hospitais públicos vem sendo privatizada por determinação do Banco central Europeu e grupos econômicos globais como a AMIL/United Health vem se articulando para auferir lucros a partir desta plataforma.

É possível que a ANAHP e a Antares Consulting mantenham relações institucionais com a International Hospital Federation. Esta associação internacional tem um membro importante no Brasil: a Confederação Nacional de Saúde, Hospitais, Estabelecimentos e Serviços (CNS), presidida, até recentemente pelo recém nomeado diretor da Agência Nacional de Saúde Suplementar, José Carlos Abrahão.

Esta pequena comunidade de negócios internacionalmente articulada, constitui uma rede de afinidades ideológicas no âmbito nacional que remonta às fundações do “Muro da Vergonha” e sua mais completa tradução: Leonel Miranda. Obviamente que, assim como no tempo do INAMPS, o verdadeiro lastro de sustentabilidade para esse tipo de negócio reside na sua articulação com Sistema Único de Saúde e as políticas públicas.

Em outras palavras, a história se repete, agora como uma farsa com ingredientes mais elaborados e complexos. Em vez de pequenas empresas de amigos de generais, trata-se de Grupos Econômicos articulados que aumentam suas chances de sucesso na medida em que sejam capazes de formular propostas consensuais e tenham penetração política para assegurar viabilidade aos seus projetos.

No que diz respeito ao movimento sanitário e àqueles que defendem um sistema de saúde “único”, não dividido, pautado pela lógica da relevância pública e não por interesses particulares, persiste a tarefa de trabalhar na desconstrução dos alicerces desse “Muro da vergonha” juntando a prática teórica e a política.

Não é preciso reinventar mas assumir plenamente decisões políticas presentes que reafirmem a lógica sistêmica do SUS e do Orçamento da Seguridade Social. Este é o caminho da sustentabilidade e da verdadeira solidariedade intergeracional.

Trata-se, do ponto de vista acadêmico, de abrir os olhos para aperfeiçoar a capacidade de descrever a realidade empírica com ferramentas mais ajustadas ao tempo presente sem, entretanto, perder de vista o valioso cabedal do campo da Saúde Coletiva sobre o qual podemos nos apoiar.

* – José Antonio Sestelo é pesquisador do Grupo de Pesquisa sobre Empresariamento da Saúde Henri Jouval Jr. – GPEDS e membro do Núcleo Bahia do CEBES.

REFERÊNCIAS

MELLO, C. G. O Sistema de Saúde em Crise. 2. Ed. São Paulo: CEBES-HUCITEC, 1981.

MELLO, C.G. A Medicina e a Realidade Brasileira. Rio de Janeiro: ACHIAMÉ, 1983.

CORDEIRO, H. A. As Empresas Médicas: as transformações capitalistas da prática médica. Rio de Janeiro: GRAAL, 1984.